2011年10月28日金曜日

111028 防火訓練

防災訓練:消化器は火の根元にむけて、火が天井までいっていると逃げろ、消化器の能力は限られている、防火扉火災かが防火扉を超えるまで1時間かかる

111028 透析患者の輸液管理 

透析患者の輸液管理 
内分泌、神経系の調節機構の異常も生じている、心血管系の調節の異常も、腎機能障害の患者は非麻酔時は交感神経が亢進している。
1内因性エリスロポイエチン産生低下、貧血、心拍出量が増加、心負荷、
2交感神経の亢進 
3レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系は亢進していて体液貯留しやすい状態になっている

透析の除水は循環血漿量だけでなく細胞外液量からも除される、透析後に徐水した場合も心拍出量も減る

実際に輸液をどうするか
透析後であっても細胞外液量が一定の正常値に維持されているのではない

無尿でない腎機能障害患者:
腎を保護する輸液管理が大切、手術侵襲により各種ストレスホルモンが分泌され腎血管は収縮
ドーパミンとフロセミドは利尿をもたらすが腎保護作用は認められていない
hANP術中に少量投与で術後予後が改善、利尿もあるが浮腫の増悪の可能性もある
HESによる腎障害:高分子のHESは腎障害が少ない、容量依存性に凝固障害、腎障害

2011年10月25日火曜日

111025 褐色細胞腫の麻酔

褐色細胞腫の麻酔 クロニジンテストでノルアドレナリン分泌が低下すれば本態性高血圧、下がらなければ褐色細胞腫、褐色細胞腫の麻酔という本があるらしい、β遮断薬のみの投与は禁忌、術前には起立性低血圧が生じるくらいまで血圧をコントロール、術中の高血圧、術後管理:頻回の血糖測定、偶然術中に発見した場合には理想的にはまずα遮断薬を投与して血圧コントロールしてから再手術、その場で手術すると予後悪い?

2011年10月24日月曜日

111024 周術期の尿量

周術期の尿量:腎前性乏尿とATNの鑑別、尿濃縮能があるか、尿浸透圧、ナトリウム、ドーパミン低用量:腎血管拡張、利尿剤は糸球体ろ過ろ過(原尿)がなければ効果がない

2011年10月18日火曜日

111017 かぜ

3歳扁桃腺摘出術
" 母親が最近3日間、鼻水と後鼻漏があるといっている。
" 手術を延期すべきか?

ウィルスによる上気道感染
" 気道分泌の量と性状を変化させる
" 機械的・化学的・刺激物による刺激に対する反応が増加

何のリスクになるか?
" 術中や術後の
" 気管支痙攣
" 喉頭痙攣
" 低酸素血症の原因になる

ウィルスによる上気道感染" 上気道感染後、少なくとも2週間、6-7週間後でも呼吸器合併症の危険が高くなる。
乳児のほうが年長児より危険
気管挿管はさらにリスクを増加
上気道感染後少なくとも数週間は麻酔を控えるように推奨している。( Jacobら)

実際には、小さな子供は、年間5-8回の上気道感染症を患う。
多くが秋から春にかけて
4-7週間の症状のない期間を厳重に守る?
予定手術は永遠に延期され続ける

慢性鼻汁は麻酔の高いリスクにはならないとするのが一般的
たとえば副鼻腔炎や口唇口蓋裂の手術
重症の上気道・下気道感染症の小児の予定手術は延期すべき

子供が喘息や他の重症呼吸器合併症を有していない限り、ほとんどの麻酔科医は、原因が明らかな単純な上気道感染症の小児の予定手術を実施する。

111017 周術期の心電図異常

周術期の心電図異常 @ 洞性頻脈、原因と治療、不安=鎮静、疼痛=鎮痛、血管内容量の低下=輸液輸血、カテコラミン過量投与=減量、虚血性心疾患の既往があり心電図上にST変化が生じるような頻脈はエスモロールやランジオロールの適応に、容量依存性の新収縮性抑制作用、洞房結節活動の抑制、β1選択性が高いが高容量ではβ2抑制も、喘息の既往、冠スパズムの際にはカルシウム拮抗薬を行う、徐脈:アトロピンは少ないと徐脈を悪化させる可能性もある、脊麻、硬膜外麻酔右神経の充満圧の低下によって引き起こされる=エフェドリンの適応、反射が原因、PVC:抗不整脈薬は抗不整脈作用と高細動作用があるが、再不整脈作用と陰性編力作用を有するので心停止を来すことがある。PVCの原因;基礎心疾患、基礎心疾患以外:電解質異常、低酸素、緊急性の高い場合:リドカインアミオダロンアンカロン

2011年10月14日金曜日

111013 気道困難症

気道困難症 @ マスク換気不可能0.1-1%、気管挿管困難、CVCI0.01%(死亡率は10%)、ASAのアルゴリズムではLMAを使う率は実際には半分くらい?JSAのアルゴリズム、同じ麻酔科医は2回まで、CTM穿刺キット用いたら40秒以内に成功したのは60%程度

111014 心臓麻酔報告

心臓麻酔学会報告 @ セボの脳保護作用、プロポフォールより術後の認知機能はセボの方が良い、厳密なレートコントロールは予後を悪化する。脳血流はMAP80mmHgでも脳血流がおちるひともいる、小児では30mmHgでも維持される。スタチンの投与合戦差その産生抑制、血栓傾向の改善、炎症の抑制が期待できる、術後の心房細動、急性心筋梗塞の発症が半数になった、術後の血糖値の目標値、Leuven studyは術後の早期の高カロリー輸液開始、早くはじめればBS80-100、NICE Sugar studyは早期の高カロリー輸液は行わず BS-144-180がいい、後期TPN開始でゆるめの血糖管理がいい、200以上は良くないのではないか?、好中球のじしょく作用、血小板を浸透抑制しているのは血小板機能を維持するため、学会よく楽しんできてる。学会長もこれをみたら大喜びだと思う。こういう参加のしかたなら、どんどん旅費もだしてあげて若手をいかせてやるべきだ。恥ずかしながら自分の若いころよりずっとしっかりしている。

2011年10月11日火曜日

111011 輸血 

輸血 @ 4年目レジデント 出血量はどれくらいで輸血をするか。手術に応じた輸血の目安。MSBOS 酸素運搬能のほとんどがHbとSpO2に依存、高齢者、心機能低下、能循環障害、肺機能障害例ではある程度のHb維持が必要、循環血液量75ml/kg 循環血液量の15-20%の出血、細胞外液を出血量の3倍投与、循環血液量の20-50%の出血:人工膠漆液を投与、FFP PTINR2 APTT2倍以上VFIb 100mg/dl未満 凝固因子の血中レベルを20-30%上昇させるには8-12ml/kgのFFPが必要、クエン酸による低カルシウム血症、濃厚血小板:外科手術には5万必要、クリオプレシピテート、輸血の副作用、キレート:低カルシウム、数十分でもとにもどる?、血液製剤:pH6.6-6.9はじめ代謝性アシドーシスから代謝性アルカローシス

2011年10月4日火曜日

111004 循環作動薬

選択的β1遮断薬、エスモロール:赤血球細胞質のエステラーゼで分解、長期投与によって希釈液の物質によってアシドーシス

2011年10月3日月曜日

111003 オピオイド

オピオイド受容体 @ μ12, κ123、δ12,ORL-1,
ナロキソンに結合μ1、
脳幹のオピオイドμ受容体に作用して下行性抑制系(ノルアドレナリン作動性神経系、セロトニン作動性神経系)を活性化させる、末梢性の上行性の刺激を脊髄後角レベルで抑制、
μ1フェンタニル親和性強い、鎮痛作用の強さはμ1受容体への親和性と相関している、

内因性オピオイドペプチドと受容体の分布:神経系オピオイド受容体の分布、グルココルチコイドやカテコールアミン、体に何らかの(精神的または肉体的)ストレスがかかったときに中枢神経系のμオピオイド受容体を活性化し、脳の視床下部ー下垂体ー副腎皮質系や、交感神経ー副腎髄質系が活性化されて、これらの物質が放出される。モルヒネなどのオピオイドもこれと同じ働きをする。これらのストレスホルモンおよびオピオイドは、抗原提示細胞からのIL12の産生を抑制し、Th1細胞の分化を抑制。Th2細胞分化が優位になり、Th2反応が亢進します。肥満細胞やB細胞からのサイトカイン、ヒスタミン放出が促進される。