111128 研修医質問

総義歯の患者さんで開口が難しい。クロスフィンガーが妥当か

右手の親指を患者の舌を持ち上げるように下顎ごとつかんで持ち上げるのはどうか。喉頭鏡をアシストするような力の掛け具合で喉頭展開する。

換気にはゲデルエアウエイと頬にガーゼの団子を入れて頬がこけるのを防ぐこともある

111128 研修医質問

歯を守るためにやわらかい素材の喉頭鏡はないか

個人的には知らない
義歯でポーセリンの場合はガーゼを歯と喉頭鏡の間に置いたりしたこともある。
マウスピースを作ってもらうこともある

歯牙損傷の可能性は必ずある。患者さんへの説明が大事
気道確保困難がシビアな場合は歯のことを気にしていられないこともありうる

111125 重症筋無力症

重症筋無力症
術前診察：MGFA分類：
Class I 眼筋型
Class V 挿管されている

呼吸機能、球症状はないか
筋無力クリーゼの２５％に誤嚥性肺炎

治療方法：コリンエステラーゼ阻害薬は麻酔に影響する

筋弛緩薬の残存効果
テンシロンテストで鑑別：症状改善すれば筋無力症クリーゼ、症状不変ならコリン作動性クリーゼ

MHのリスクプロポフォールが第一選択

111124 ファイバー挿管

ファイバー挿管　意識下　自然な気道開通および自発呼吸、上気道組織の筋緊張が保持、患者の協力、咳反射の残存、

ファイバーで見る咽頭、喉頭の視野
鎮静では気道組織が沈下して視野確保が困難
ファイバー挿管用エアウエイ：オバサピアンの効果挿管困難症例でも３分の２くらい、

気管チューブ進めるときひっかかるところ
（右）ヒレツ軟骨、ヒレツ間組織、喉頭蓋ヒレツ軟骨壁、声帯壁、喉頭蓋
太いファイバーと細いチューブで間隙を少なくする
チューブを反時計回り

111121 酸素投与

酸素について　パルスオキシメーター、酸素解離曲線左方移動、酸素の投与方法：鼻カヌラ３ｌで３２% 酸素マスク ５lで40% リザーバー10l以上で99% PaO2上昇すると脳血管収縮、脳血流低下　CO2の影響よりは弱い、高濃度酸素の活性酸素がNOと結合して血管収縮が生じて末梢血管抵抗が上昇する

111114 心房細動

アップストリームアプローチ:
心房細動器質になることを抑制
心臓リモデリングを押さえる
心房を変化させる神経内分泌因子を治療

レニンアンギオテンシン系を抑制する、アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬、スタチンは、抗炎症作用や抗酸化作用、抗血栓作用
β遮断薬は心不全による心房リモデリングを抑制する

ダウンストリーム治療：
起こってしまった心房細動を抑える；抗不整脈薬、アブレーション
心房リモデリングによってイオン電流量が変化するためリモデリングの進行状況によって薬効が変化する可能性がある
心筋活動電位を形成するイオンのすべてに対してアミオダロンが効く？
リズムコントロールよりレートコントロール：リズムコントロールは難しい
 ジギタリス製剤、β遮断薬、Caチャネル遮断薬

適正な心拍数は、安静時に60~80/min、運動時に90~115/minを目標に

フレカイニド：ナトリウムチャネル遮断

抗不整脈薬：Ｎａチャネル遮断薬やＫチャネル遮断薬
リモデリングの程度によってイオン電流量が変化するために、一概にこれを使ったらいいというのはない

心房の器質的な変化が生じた後に心房細動のトリガーを治療する：これをほおっておくと悪循環に陥る

111110

フェンタニルの咳：嚥下させたら咳が減る,という臨床麻酔演題の紹介

111108 喫煙について

喫煙について　＠　術後呼吸器合併症　呼吸機能正常非喫煙者1.6% 喫煙者4.7%　喫煙者呼吸機能障害では16.5%、　ニコチン交換神経を賦活、スタチンによって血管内皮機能の改善、創傷治癒：ニコチンとか一酸化炭素により血管収縮、酸素不足でコラーゲン産生低下し創傷治癒遅れる、骨内部の血流低下、造骨細胞機能の低下、疼痛に敏感になる、ニコチンによるセロトニン受容体抑制によりPONVはすくなる、術前禁煙８週間以上の禁煙、２か月を切ってからの禁煙はかくたん量増加する、

111107 肥満の麻酔

肥満の麻酔　＠　肥満に多い合併症 SAS　Mallanpati TMD6cm以下、輪状軟骨の高さで首周囲40cm以上、肥満性低換気症候群：胸郭厚い、胸郭コンプライアンス低下、腹圧上昇による横隔膜可動閾制限、早くて浅い呼吸で呼吸仕事量増大正常の２－４倍、HPVが生じて肺高血圧、右心不全、脂肪に溶けやすい薬物：肥満患者では分布容量が増加、初回投与量は実体重に基づくプロポフォール、脂肪に溶解しにくい薬物は理想体重にロクロニウム、レミフェンタニル、スキサメトニウム：実体重に基づく、フェンタニルは脂肪親和性だが非肥満患者と同様の薬物動態、

111101 循環作動薬

循環作動薬　：ヒドララジンの長期投与：汎血球減少、ループス様症状、アデノシン：WPWでは副伝導路の促進の可能性、

111031 不整脈の治療

VT,Vf シンビット（ＩＩＩ）ニフェカラントカリウムチャネル遮断薬、QT延長する可能性があるのでQT500msecまで、アミオダロン(III)アンカロン300mg、カリウムチャネル遮断作用、Naチャネル遮断カルシウム、β著明な、ＱT延長作用はない、 徐脈の可能性、DCx2, AHA最新のガイドライン、EAD(tdP), DAD