121129 麻酔科専門医認定筆記試験2009より

力価の小さい筋弛緩薬は作用発現早い
力価の小さいものを作ってこれを大量に投与するプロトコールをつくれば作用発現が早い、という製品として売り出せる！？


作用発現が早い筋弛緩薬は作用消失も早い？
ロクロニウムは例外的に作用消失遅い

ロクロニウムの代謝
主に肝臓で取り込まれ、ほとんどが代謝を受けないまま胆汁中に排泄
１０％未満が尿中排泄
17desacetylrocuronium:筋弛緩作用をほとんど示さない

ベクロニウム
17desacetylvecuronium
親化合物の80%程度に相当する筋弛緩作用
長時間投与で蓄積の可能性

スキサメトニウム
 洞結節におけるムスカリン受容体を刺激して徐脈を生じうる
迷走神経緊張が高まっている場合には注意
スキサメトニウムの水解産物
サクシニルモノコリン
初回投与の約５分後に続く二回目の投与に多い

121126 LMA

つかえて進まない場合、
　シャフトの端をもって入れる

高齢者、女性など軟口蓋が肉厚でない人は軟口蓋から咽頭後壁の角度がカーブがなく直角に近い

左手人差し指でLMAの先端を声門側に曲げる

リバーズ法：痩せた患者はやりやすい、あらかじめ空気を入れておく、潤滑剤はカフの両面に入れておく、プロシールはクラシックよりつっかりやすい、

121127 β遮断薬

周術期心筋虚血の種類、
プラーク破裂
心筋の酸素需要供給バランスの破綻
　RPP25000を超えると中止にするのが無難
　心不全患者などRPP15000以上にしない
　

予防薬：スタチン、β遮断、抗血小板薬

β遮断薬左室壁応力の減少による冠血管改善
リモデリングの逆行

脳卒中は他の高圧薬よりリスクが増加する2008 J AM Coll Cardiol

心不全発症の予防の第一選択薬ではない

周術期のβ遮断薬投与は低血圧と死亡、脳卒中のリスクは増加する

121025 脊椎麻酔中の鎮静

脊椎麻酔中の鎮静
プロポフォール10mg/kg/hrで投与開始後、自発閉眼後、5mg/kg/hrに減量

ミダゾラム1.0mg/kg/hrから自発的閉眼後に0.5mg/kg/hr

夢の性質
低血圧と徐脈がpropofolで多い
覚醒までの時間はpropofolが早い

propofol群は夢を見た人が多い(３９．８％ vs １２．１％)
夢の内容、手術に関係する夢、多くは単純で心地よいものであった

脊椎麻酔の夢が下半身が動かない怖い夢である

121114 幼若脳へのセボフルランの影響 水素！ 臨床麻酔学会報告

Wilder RT Anesthesiology 2009

４歳までに全身麻酔を受けた小児のうち2,3回以上の麻酔と手術を受けた児でLDが多い

アポトーシスの対策として水素ガス
簡単で安価
BBBを通過する
気道刺激性が少ない
抗酸化剤が幼若脳への-OH毒性を解毒する。

セボと水素でアポトーシスの定量蛋白が減少する

1.3%のH2ガスは幼若脳への脳障害を軽減できる。

121118 ダビンチ見学報告

侵襲が小さいので麻薬は少なくて良い。

筋弛緩薬は持続注入

ペイシェントカート、サージョンコンソール、ビジョンカートの３つのコンポーネントからなる。
ペイシェントカートのドレーピング、スパイラルチューブ、30度に傾斜させる、
アームが顔面にあたらないように、顔がみえるような全身ビニール覆布

ダビンチのカメラ大きい

頭部の固定
蛇管と静脈路は地面に這わせる

roll in　ペイシャントカートの術野へのセッティング

一過性の緑内障
助手の足元に蛇管や静脈路がとおる
患者下肢とダビンチとの接触
輸液をしぼる（顔面の腫れを防ぐ）

121120 慢性心不全

HFREF heart failure with recuced EF  60%
拡張機能不全 presereved EF HFPEF 40%、

拡張能と収縮能を見る必要がある。

弛緩障害型＜１　

e/a>正常型、偽正常型、拘束型

E/e'左室急速流入血流速度、e'左室拡張早期運動速度

長期の左室拡張障害で左房拡大、
e/e<8左房圧正常、
e/e15以上で左房圧は12mmHg上昇、左室拡張器圧を低下させる

拡張能を改善、カルシウムブロッカーなど

拡張障害がなければE/A<1左室拡張末期圧は高くない

術中輸液過多ですぐに心不全が悪化する。

121121 こども病院の研修報告

こども病院の紹介

こどもか子供か：子を供えるではない

同伴導入
看護師は2人

寝かしたまま抜管する症例では肩枕を作るためのロール

121023 浸透圧 新教授特別講義

浸透圧と張力の違い

浸透圧比

細胞外液の電解質濃度は海水と同じ

生理食塩水の輸液で溶血は起こる？

等浸透圧の尿素輸液で溶血は起こる

細胞外液154mEql・細胞内液194mEq/l

半透膜：浸透圧は溶質を絶対通さないことを前提とする

張力：細胞膜でしきる

ステアリン酸の膜
ブドウ糖はチャンネルがないと通らない（分子量が少し大きい）

浸透圧濃度:生理食塩水308mEq/l(154+154)

121005 配合禁忌

溶解性の変化：
水に対する溶解度が低い場合には有機溶剤を用いて溶解している多剤との混合で有機溶剤が希釈されて溶解度が低下する

pHの変化

エスラックス：デカドロン、イソゾール、ドパミン、ラシックス、バンコマイシン

同一ルートからの投与を避ける

生理食塩水などを流して薬剤同士が触れ合わないようにする

ステロイドやばいかも。筋弛緩薬もステロイド骨格だし....

121012 lung protective ventilation

VALI
barotrauma volutrauma

atelectrauma
肺胞の虚脱再開法の反復による損傷

oxygen toxic effects
biotrauma

lung protective ventilation:Low TV低い一回換気量とhigh PEEP
ARDSガイドライン6-8ml/kg PEEP5cmH2O 死亡率は低下する、
non-ARDSに有効か?ARDSじゃない人にはhigh PEEPはよくないらしい

術前にARDSのリスクのある人はhigh PEEP Low TV

121012 エコーガイド下の閉鎖神経ブロック

局所麻酔薬の投与量が少なくて済む

古典的アプローチ、傍血管アプローチ、内転筋間アプローチ

知覚を支配していない場合もある

恥骨筋、長内転筋、短内転筋、大内転筋、長と内の間に前枝、短大の間に後枝

針は平行法で入れる、深さは4-6cm

内転筋外に存在する場合もある、

神経と思しき構造物があれば刺激で確認し、収縮を認めれば局所麻酔薬を投与する

股にボールを挟んで力が入らないと効いている

121011 小児の全身麻酔導入で笑気を使うか？

Br J Anaesth. Lee SY, et al 2012
Single-breath vital capacity high concentration sevoflurane induction in
children: with or without nitrous oxide?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Br%20J%20Anaesth.%20Lee%20SY%2C%20et%20al%202012
文献から　単回肺活量呼吸：深呼吸を行い呼気終了時にマスクをのせできるだけ吸入し少なくとも20秒息止めを行う

興奮は笑気混ぜた方が少ない

笑気を使用しない傾向にあるが有用ではある
これまでの報告もあるが麻酔深度の確認のエンドポイントによって結果は異なる。

医局のみんなの意見はケースに応じて笑気は小児の麻酔導入では使ってる。

120830 シバリング

末梢温度が中枢温度よりも極端に低下したときに発生する熱産生反応

体温調節性シバリング

全身麻酔中にはシバリング閾値は低下するのでシバリングが生じない

非体温調節性シバリング：抹消皮膚温度の低下は見られない
疼痛などで起こるので鎮痛が治療

震え、皮膚緊張、頭蓋内圧、眼圧、胸腔内圧、腹腔内圧が上昇
皮膚緊張が上昇する、

120831 Surgical site infection

SSI:
抗生物質の適正投与
適切な除毛
血糖コントロール
正常体温、

皮膚：黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌

VCMは組織移行性があるので15分前にいれてもOK

時間依存性
最小発育阻止濃度を上回っている時間が多いほど薬効が強くなる
抗真菌薬のフルシトシン
ベータラクタム、グリコペプチド、カルバペネム、

濃度依存性は少ない回数をピーク値が効果がある
抗菌薬の血中濃度が高いほど殺菌作用が強くなる
アミノグリコシド系、ニューキノロン系
抗真菌薬ではトリアゾール系、ポリエンマクロライド系、キャンディン系

CEZ3時間ごとで4時間ごとにするとMICを上回る
体温が高いと良い
酸素濃度が低いと感染率上昇する

120910 肝機能障害患者の麻酔

肝障害の原因

手術可能な条件

AST ALT上限値の3倍以上では不可
3倍以下でもウイルス性であれば延期

急性ウイルス性肝炎患者：
周術気の重篤な合併症発生12%回復手術後の死亡率10%

肝機能再検査で安定している

Child分類周術期：死亡率A約10,B約30-31,C約76-82%

肝血流維持

肝代謝の薬物の遷延：ベンゾジアゼピン、麻薬、非脱分極性筋弛緩薬

120911 アナフィラキシー反応

I型：アナフィラキシー
アレルギー性鼻炎、じんましん、喘息、

筋弛緩薬はエスラックスよりスキサメトニウムの方が多い
アンモニア基が化粧品とオーバーラップする

ペニシリン系とセフェム第一世代では多い(７０％)
第２世代以降は構造が異なる

デキストラン、マニトール

オピオイド(マニトール)によるマストセル介在でヒスタミン遊離

グルカゴン

120913 麻酔中のdex使用

デクスメデトミジンとレミフェンタニルとの血行動態変化比較

DEX 1μg/kg、DEXでは投与直後から挿管までに血圧上昇
DEX二相性の血圧変動、血管収縮を起こす、麻酔薬による血圧低下を軽減する

レミフェンタニルは1μg/kg

Korean J Anesthesiol. 2012;63:124-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=korean%20journal%20of%20anesthesiology%202012%2063%20124-129



感想
麻酔導入薬で血圧が下がるのをちょうど相殺するのか？
使ってみたい！！

120914 頭部外傷の輸液

緊急の頭部外傷
救急外来から緊急で手術室へ

輸血準備が間に合わない状態、（O型を緊急でいれる以外）
どれくらい、何を入れればよいか

頭部外傷では水分欠乏量が594ml以上で予後悪化　
輸液を制限しすぎるとよくない

CCM2002
アルブミンと晶質液を入れるか、頭部外傷ではアルブミンを入れた方が死亡率が高い26.7%生食15%

NEMJ 2007
ブドウ糖の負荷はよくない
嫌気性代謝で産生される水素イオン乳酸など産生物質が細胞のアポトーシスを亢進する
カルシウムは再潅流障害を増強
マグネシウムには脳保護作用

循環優先
糖のはいっていない輸液
アルブミンは控えた方がいいかも
晶質液と膠質液はどちらでもよいかも


やっぱり輸血か

120809 TCI = target controlled inhalation?

静脈内麻酔薬は投与後、薬物動態の個人差と薬物の感受性の個人差という予測困難な因子が絡む。TCIは想像の値。

吸入麻酔薬が調節性がいいのはなぜか？

TCI = target controlled infusion
だけど吸入麻酔薬は実際の濃度をリアルタイムに測定している。脳内の濃度も容易に予測できる。感受性の個人差はありうる。

セボフルランはTCI = Target controlled inhalationではないか？

120809 アセチルコリン受容体

120727 深部静脈血栓症

四肢の静脈
筋膜より浅い表在静脈と深い深部静脈

発生部位により症状が異なる
頚部：ペースメーカーやカテーテルなど医源性が多い
上大静脈：縦隔腫瘍による圧迫が多い
下腿部：多くはヒラメ筋、うち30%は中枢へ飛ぶ、

症候性：腫脹や疼痛
抹消型の無症候性：下腿筋の硬化、

血管内皮障害：好中球から誘導されるサイトカインなど　

問診
診断、Dダイマー、画像静脈エコー、造影CT 病因検査(血栓傾向、自己抗体)　
Hoffmans test　

予防　治療　
ヘパリンのAPTTの1.5-2.5
 ワーファリンではPT-INR1.5-2.5,
カテーテル治療：血栓溶解、血栓吸引、ステント　下大静脈フィルター

120713 気管チューブ

スパイラル：噛み潰されてしまうと変形して閉塞してしまう

RAE　
Ring WH Adair JC, Elmyn RAの3人のチューブの開発者の名前にちなんで付けられた
カーブからの距離がサイズによって決まっているので固定する位置に汎用性がない

RAEとSpiralの比較：
声帯にはRAEが優しいかも
ファイバー挿管や気管吸引
折れるところの調節はspiralがやりやすい

120628 静脈路確保

血管の中膜に神経線維が含まれる
痛みはここで感じる

静脈弁：これをつぶすと血栓野リスクが高まる

駈血の微調整がしやすいのはベルト式

ポアズイユの法則

注射児の痛み：筋肉が緊張していると痛みが強い

フードテクニック
カテーテルの先端が血管内に入ったことを確認したらカテーテルのみを少し進めて内針をつかみ直し全体を進める。
]
フローティングテクニック
カテーテルを完全に挿入する前に輸液を流しながら進める。

神経損傷防ぐために
血管をよく怒張させる、痛みがあるときには無理に進めない

プロスタグランジンはpHが高いので組織損傷する。

120702 術中覚醒

0.1-0.2%

多い手術;
帝王切開術、心臓手術、外傷手術、頭頸部手術

精神的後遺症59％　そのうちPTSD７１％　

日本麻酔科学会28890例中10例報告
：TIVA 5例　
SEVOの3例は気化器のセボフルランが空

TIVAは個人のタイトレーションが必須である

高濃度の麻薬投与でMACBARとMACawakeの逆転
交感神経反応を示さなくても覚醒している可能性がある

BIS 40-60でも術中覚醒があったという報告がある

120604 カテコラミン

β作用の強さ：イソプレテノール＞ドブタミン＞ドパミン＞アドレナリン＞ノルアドレナリン

ドパミン：副作用：悪心、嘔吐、消化管循環障害による麻痺性イレウス

ドブタミン：β2作用あり（ドパミンにはβ2作用なし）

アドレナリン心臓では冠動脈拡張、末梢血管収縮、



敗血症性ショックCCM 2012 ノルエピネフリン群の死亡リスク

120528 肥満患者の麻酔

WHO基準３０-35 class I,

米国：ＢＭＩ28を超える3-5%
BMI増加とともに死亡率、ICU滞在日数、人工呼吸管理期間増加

プロポフォール導入は除脂肪体重
維持全部体重

ロクロニウム理想体重

フェンタニル全体重

レミフェンタニル理想体重

脂肪組織が1kg増えると心拍出量は0.1l/kg増加

BMIが2単位増加するとSASの頻度は4倍増加する

耳かいの高さと胸骨切骨の高さを揃える

待機手術では減量に努める、

120525 心房細動

発作性：７日以内に自然停止
持続性
永続性

老化現象により肺静脈からの異常な発電能をもつ細胞が出現しそこからの激しい電流が心房に流入し心房がバランスを失って細動状態になる
中には肺静脈ではなく上大静脈など他の場所からの異常電流が原因になることもある

４８時間以上であれば血栓回避処置

アブレーション：心房と肺静脈の連結部を円周状に焼しゃく

120524 ロボット手術

2001年　フランスの患者を米国の外科医が手術
Da vinci 米国の前立腺の手術、
Surgen Consoleのモニターを見ながらロボットアームを操作
3D映像で手術が可能
心臓血管外科
東京医科大学：婦人科領域
麻酔ロボット：Mcgill 自動的に麻酔ガスをコントロールする

120522 気管支喘息

気道過敏性が亢進している患者では術中の換気不良などのリスク

術前のチェックリスト
最近の発作歴
治療薬の有無

人工呼吸：呼気時間を長く

カプノグラムの波形の変化（右肩上がり）

治療：
気管チューブトラブルの除外
吸入酸素濃度を上げる
かく痰の除去
スペーサー

LMA挿入は予防をメイン：頭側に回っていつでも気管挿管できることが条件

120521 ペースメーカー

1932年アルバートハイマーのペースメーカー：手回し

携帯電話22cm

無線LANは考慮しなくてよい

VDD=VVIに心房との同期機能、DDDＶＤＤに心房ペーシング機能が付加されたもの

120518 ATIII欠損症

ATIII
へパリンと結合して活性が1000倍になる

ATIII欠損症
常染色体優性の遺伝疾患

80-90%血栓症
初発年齢は10-35歳
外傷、手術、妊娠経口避妊薬の内服などを誘因として発症することが多い
DVT

麻酔管理
術前からのATIII製剤の補充

目標はATIII活性80%
術後管理：へパリン投与
７日以降はワーファリン投与

120507 デスフルラン

血液ガス分配係数0.42:導入早い

急激に上げない

高齢者では3.5%?で維持？

抜管の記憶

虚血プレコンディショニング効果はセボより高い
気道刺激性強い

気管支拡張作用なし
喫煙者では気道抵抗上がりやすい
血管拡張作用は強い
頭蓋内圧亢進症状ある場合は注意が必要
SEPを抑制する

生体内代謝率0.02%:肝腎障害でも使用しやすい
筋弛緩作用はセボより強い？

適応：日帰り
手術直後に機能評価する手術
長時間の麻酔

小児は禁忌

120510 ABPとNＩBP

収縮期血圧
低いNIBP>ABP
高いABP>NIBP

輸血、昇圧、降圧の処置はNIBPの方が少ない？
ABPとNIBPで確認する。
Anesthesiology 2011; 115: 973-8

低血圧の場合は中枢の腕頭動脈で測定する方がいい。
末梢血管では脈圧は上昇している。

120511 輪状甲状膜穿刺

未経験の麻酔科医では成功率は60%程度
４回の練習で90％以上に

気道のなかで最も体表面に位置する

尾側に前頚静脈が癒合して太い前頚静脈となる。

女性患者では非肥満で29%しか同定できない
肥満患者では7%しかできない
Anesth Analg 2012; 114:987-992.　

わからなければ頸部の切開してアプローチする
6mmの気管チューブのMurphy孔を鉗子で噛んで鉗子ごと挿入する

120507 ベイン回路

エスティバのモジュールの取り換え
Mapleson D回路改良型

10kg以下の幼児でTV/TF ratioを0.03以上に保つと再呼吸せず使用できるという報告あり
人工換気が可能なベイン回路を装着した麻酔器Aestiva/5™の使用経験
北海道立小児総合保健センター麻酔科　林 路子ら

120430 悪性高熱症

60000-100000件に１例
死亡率15%
ダントロレンの使用で低下

麻酔導入時の開口障害44%

ETCO2は2-3倍まで上昇
体温43度まで上昇することもまれでない

ダントロレン：蒸留水42度程度の温水で溶解

悪性高熱症ホットライン

120427 flo-trac

SVV: stroke volume variation

安静時の酸素消費量3ml/kg/min
酸素利用率はO2ERは40%が限界
DO2：酸素需要と供給のバランス

吸気：肺毛細血管の血液がおしだされ左心房に流れる血液が一時的に増加してSV増加

STOP-Bang

SASの診断
Snoring, tired, obsereved, blood pressure, BMI, age, neck 40cm, gender 3以上でリスク高い、 5-8なら高い特異度 

 Br J Anaesth. 2012;108:768-75.
High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea.
Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22401881

120330 IABP PCPS VV-ECMO

IABP
動脈ラインは左手にいれて鎖骨下動脈のフローを確認する。

PCPS
肺血流があって酸素化能が悪いと脳への酸素化が悪くなるのでパルスオキシメトリーは右手、VV-

ECMO
酸素化された血液が肺を通る。
脳への酸素化はPCPSより有利。
インフルエンザ肺炎

120329 制限輸液

週術期の正しい輸液療法：
制限輸液と非制限輸液　

現在の輸液の考え方　
大手術における輸液管理水分を絞ると急性腎不全が生じると思われがちだが、
生じなかった。

好中球の活性酸素による殺菌　
大量輸液により組織酸素化が改善　という根拠に基づいて

血管外への水分漏出：
健康ボランティアに22ml/kgの水分を投与した場合排泄に２日間かかった。

サードスペースと間質　
サードスペースは存在しないのではないか

間質への水分移動：生理的な水分移動、病的移動

血管内皮の血管壁バリア＝glycocalyx
プロテオグリカンと糖蛋白で校正されている
glycocalyxを分解するのは虚血再灌流、プロテアーゼ、
ＴＮＦα　心房性ナトリウムペプチド　
輸液過多によって　

anesthesiology 2010 08

120327 シバリング

視床下部で調節されている。

骨格筋をランダムに収縮させる。

交換神経節前ニューロン

自律性体温調節反応
体温調節性末梢血管応答

予防　
NSAIDSの投与速効性は低い
マグネシウムの機序は不明
交感神経抑制
レミフェンタニルがシバリングを助長する。濃度が急激に低下する。退薬症状、麻薬によってサイトカインが抑制されていた後に麻薬を中止した後にサイトカインが急激に上昇して体温調節のセットポイントが大きくずれる

120326 アレルギー

卵、大豆アレルギー：プロポフォール

喘息禁忌の麻酔関連薬物

化粧品かぶれの既往

アナフィラキシーと腹痛

問診：アレルギー疾患を持っている人

120323 術中血糖管理

100-200を目標

1-2時間ごとに測定

術中の極端な低血糖の持続は非可逆的な中枢神経障害

βブロッカー
術前の絶食

高血糖：
白血球の遊走能貪食能低下
免疫グロブリンの補体との結合を阻害
蛋白分解アミノ酸輸送の低下

痛みによる生体反応
カテコラミン、コルチゾール、グルカゴン、成長ホルモン

網膜症：術前の血糖より下げすぎない

自律神経異常：
HbA1cと換気応答との関連
腸管の運動低下：胃内容が停滞しやすい

高血糖による異常蛋白の酸性
結合織の弾性低下
stiff joint syndrome

120322 ビカーボン™

乳酸、酢酸の代謝が障害されている場合に重炭酸が良い

マグネシウムを維持することでシバリングを抑制する

インジケータが青紫から青に変色している時は品質劣化

120315 術前の心理状態による麻酔導入の循環変動への影響

STAI 状態
不安尺度
血圧やプロポフォールによる鎮静はSTAIと関係する。
術後の疼痛感受性はPSQと関連。
強い不安という主観的な感情が増加し刺激に対する神経内分泌や心血管系の反応が増加している。

120319 肥満患者の麻酔II

術前準備：
SASの有無の評価
CPAPやBiPAPによる呼吸運動訓練

待機手術の場合はできるだけ運動する
肺塞栓予防のためも

病的肥満患者のSpO2低下速度は早い
前酸素化：呼吸回路内に際呼吸を作らないために100% 10l以上の酸素ガスが必要である
頭高位：ある程度の呼吸機能の維持と胃内容物の誤嚥防止
肥満患者では血液ガス分配係数の小さいセボフルランが適している

術中呼吸管理、機能的残気量をクロージングキャパシティが上回ると末梢気道が閉塞しやすい

120316 腎循環

各臓器の自己調節能：血圧　脳50-150mmHg 冠動脈60-150mmHg 腎血管80-200mmHg

心拍出量の20%

連続した二つの毛細血管床である糸球体と尿細管周囲

毛細血管の２つの毛細血管があるので虚血に弱い

筋原反射：血管は伸展すると反射的に収縮する
輸入細動脈が収縮するとGFRは減少
腎臓を保護するのは糸球体内圧をあげずに血流を保護するのが理想

尿細管糸球体フィードバック
糸球体圧が上昇する輸入細動脈の血管収縮が起こる
RAA輸入細動脈の低下
尿細管血流低下により輸出細動脈が収縮する

循環血液量が低下した場合
麻酔中は交感神経刺激により腎血管収縮
RAAが活性化され水を保つために尿細管からの水の再吸収が促進される
バソプレシンの遊離による集合管からの水の再吸収促進
ドーパミンはナトリウムの再吸収阻害で尿量を増やすので脱水をマスクする可能性がある

120312 COPDの麻酔

COPD
進行性の気道抵抗の上昇、肺の弾性力の喪失、気管支の閉塞、喘息は可逆性であるので分けて考える

一秒率：FEV1/FVCの分母の肺活量が低くなるので重症度を反映しない
一秒量が1.5以下になると術後合併症が増加する、一秒量を1以上に術前に管理することが重要

血液ガスデータは重症度と相関しない、PaO270未満、PaCO245以上では換気応答が減弱している、CO2ナルコーシスのリスク

禁煙、薬物療法、気道の清浄化、呼吸訓練

手術部位が横隔膜に近いほど術後の呼吸障害大きい、開胸手術は影響が大きい

全身麻酔の影響：すべての全身麻酔薬は呼吸中枢のドライブを抑制、気道の繊毛運動が抑制

区域麻酔、Th10以上の脊椎麻酔、硬膜外麻酔では呼吸筋への影響も

換気は術前のデータを目標にする、正常値にする必要はない、呼吸回数を減らしてI:E=1:3程度にする、呼気時間を十分に確保する

肺血管床が破壊されているので過剰な水分負荷は肺水腫の原因になりうる

120306 輸血副作用

溶血性副作用
遅延型副作用：
血管外溶血、貧血、黄疸、自覚症状がないことが多い、貧血の治療が主体、ヘモジデリン尿など

発熱性非溶血性輸血副作用：
抗白血球抗体が輸血内の白血球に反応しておこっていた

アレルギー性輸血副作用:
患者抗体が血液製剤の血漿蛋白と反応することによって生じる1-3%、IgA欠損症ではリスク高い

GVHD(移植片対宿主病)
通常供血者のリンパ球は、受血者の体内で拒絶反応により増殖することはない
特殊な条件のもとでは拒絶されずに生着してしまう
受血者が免疫不全状態の場合
受血者の供血者のＨＬＡが非常に近似している場合(近親者など）
輸血後の1－2週間、血縁者間の輸血、外科手術、高齢者、初回輸血
発熱,汎血球減少,肝機能障害,紅皮症,下痢等の重篤な症状を来して大部分は早期に死亡

GVHDの防止策　
近親者間の輸血を避ける（現在は近親者間の輸血はほとんど無い）
新鮮血（採取４日）を避ける（現在は日赤の４日以内の供給血はない）
輸血前に、放射線照射（１５Ｇｙ～）
全血輸血より成分輸血
頻回輸血、大量輸血時には、白血球除去フィルター
白血病など悪性腫瘍患者に行う造血幹細胞移植（骨髄移植）の場合，とくにHLAを適合させるためGVHDは発症することが多い

輸血関連急性肺障害：
患者白血球とドナー血漿中の抗白血球抗体との反応

代謝障害
高カリウム：すぐに赤血球に取り込まれるので一般的には低下する
低カルシウム：クエン酸と結合してイオン化カルシウムが低下する

感染症：
サイトメガロウイルス：未感染者への輸血によって感染が生じるリスクがある（成人の陽性率70%）
エルシニアエンテロコリティカ
血小板ではブドウ球菌

120302 輸液療法

FRACTA JAPAN 12　

不感蒸泄は細胞外液で補う

輸液のゴール：血漿量の維持と浮腫の予防

晶質液は80%が細胞外に、間質の厚が高くなると末梢血管が圧迫されて血流が障害される

リフィリング現象：術後に血管外に漏出した水分が血管内に再度もどってくる

AKI score　術後の腎不全 creの増加I
 0.3増加または1.5倍増加
II2-3倍増加
III3倍以上か透析　

SAFE study 頭部外傷ではアルブミンで悪化する

血液粘脹が下がりすぎると血管が虚脱し血流がなくなる

3H　SAHの血管攣縮に対する管理

HES:毛細血管の孔に蓋をして好中球の血管外への遊走を抑える、50ml/kgまで

3号液の使用：低ナトリウム血漿、脳浮腫の原因となる

120228 ヒドロキシエチルデンプン

抗炎症作用
血液凝固障害

腎機能障害：
尿が粘脹になり尿細管障害AGN
分子量が大きいほど血管内に長時間とどまるほど大きい

第IIIV因子とVWF因子：希釈による影響

血小板表面 に結合して血小板フィブリノゲン受容体の機能が低下し血小板の凝集抑制が起きる、

DS置換度：C2C6水酸基がヒドロキシエチル基への置換、置換度が高いとアミラーゼによる分解が遅くなる、Ｃ２の置換が大きいと分解が遅い

120220 肥満患者

SAS
肝機能異常
　中性脂肪が肝臓に蓄積して肝機能異常
胃食道逆流
横隔膜挙上
気道の解剖学的変化：
　咽頭開大筋の活動低下
　SAS
　BMIや体重よりMallanpatiや頸部周囲長40cm以上は要注意、60cm以上は危険

スニッフィングポシションの有用性については反論もあり？

120218 静脈内麻酔薬（麻酔導入薬）をどう使い分けるか 研修医質問コーナー

プロポフォールとチオペンタールの比較（帝王切開の全身麻酔導入の研究から）

RSIの入眠の速度など：プロポフォールが2.5mg/kg チオペンタール5mg/kgの比較した研究が多い
仮に投与量をP:T 1:2とするとプロポフォールの方が徐脈になりやすく、低血圧になりやすい
サクシニルコリンとの併用のRSIでは徐脈への対応が必要かもしれない

子宮血流はTで一過性に子宮血流が低下するという報告もある

120217 大動脈弁

解剖：
STJ

バルサルバ洞　
回転する血流により、弁が開いた時に壁に当たり損傷するのを防ぐ
弁が閉じるときにしっかり閉じるようにする

自己弁を温存するようなDavid

加齢による変性が最も多い50-60%
ニ尖弁20-40%
リウマチ性10-20%
ＡＡＥ10%

生体弁は20年程度の耐久性、生体弁の耐久性が増して生体弁の使用が増加している

弁置換後の合併症
線維性連続MR
伝導路ブロック
冠動脈壁運動異常
小さな人工弁、狭窄

狭小弁輪の対策 Intra annular　弁輪部に弁を入れる、Supra annular弁輪上部により大きな弁を乗せる、表記サイズの6mmが必要、上に入れるほど冠動脈への影響が出る、狭小弁輪の速度2.5

120214 術中体温

60kgの体温が1度低下すると50kcal喪失

アニメック：流量1-12ml/minできるだけ患者の近くに設置

ホットライン500ml/minまで空気塞栓、感染、血小板、クリオプレシピテートの加温には安全性が確認できていない
加温が必要な場合100ml/minを超える

アミノ酸製剤：筋組織での蛋白合成が増加し、好気性熱産生増加、悪心、嘔吐、疼痛閾値が下がる

120216 酸素療法

組織は一般的に低酸素
重症の低酸素でも組織酸素化が不十分になることがなくよく耐えうる
慢性の低酸素血漿では嫌気性代謝にならなくても耐えうる

鼻カニューラ：
鼻咽頭と口腔咽頭が酸素リザーバー平均容量50mlの役割を果たす、
換気量が増えると横から大気が入ってきてFiO2は低下する

呼吸バッグつきリザーバー 750-1250ｍｌ

酸素代謝の中間体はすべて強力な酸化物質
oxidant細胞膜を編成させたり、たんぱく質やDNAに影響

ぺルオキシダーゼ、レダクターゼ、抗酸化物質（グルタチオン、ビタミンC）の能力を超える酸化物質が産生されると組織障害

置換度(DS: degree of substitution)
グルコース糖単位あたりのヒドロキシエチル化の割合を示す。
0-1(全く置換していない0)
血中のαアミラーゼによる分解が遅くなる
　αアミラーゼはヒドロキシエチル基に置換されていない部分が急速に分解され、代謝産物が膠質浸透圧維持や腎排泄の対象となる。
置換度が小さいとすぐに分解され、腎で排泄されやすく、血管外に漏出しやすくなる。
分子数は増えるので膠質浸透圧は増加
C2/C6ヒドロキシエチル化比(C2/C6比)が高くなるほど、C2原子においてヒドロキシエチル化されたHESの割合が高いほどデンプン溶液の代謝が緩徐になる。

高濃度、高分子量、高置換度のHES製剤ほど血液凝固系検査に影響が大きい

120208 緑内障と麻酔

一般に麻薬、鎮静薬、麻酔薬は眼圧を低下させる

サクシニルコリン（スキサメトニウム）、ケタミン、亜酸化窒素が眼圧を上げる

バルビツレートの入眠量投与すると、間脳による眼圧調節が中枢性に抑制され、房水流出が改善することにより眼圧は著明に低下する。

プロポフォールの眼圧に対する作用はチオペンタールと類似する

　　　　　導入時の眼圧コントロールにプロポフォールが有用

非脱分極性筋弛緩薬は眼圧を低下

サクシニルコリンは一過性（4～6分）に10～20ｍｍHgの眼圧上昇を来たす

フェンタニル、レミフェンタニル：眼圧を低下

ネオスチグミンは縮瞳作用を持ち、アトロピンは散瞳作用

　　　アトロピンは後でものべますが、リバースの量程度では眼圧に影響を与えないと言われている。

エフェドリンなど交感神経を興奮させる薬物も散瞳を起こす

　　　血圧の維持のため有用性が上回る場合、使用する

気管挿管と抜管操作：眼圧上昇と多くの症例報告あり

　バッキング・喉頭痙攣・咳嗽発作は中心静脈を上昇させ、房水流出を阻害して眼圧を高める

　喉頭鏡と気管挿管は麻酔関連手技の中で最も眼圧を有意に上昇させやすい手技

　　少なくとも10～20ｍｍHgの眼圧上昇をきたす

　レミフェンタニルを導入3～5分前静脈内投与で眼圧コントロールできたという報告

急激な動脈血圧の上昇は房水産生促進を起こし、眼圧を上昇させる

換気低下、それに伴う高炭酸血症、低酸素血症も眼圧上昇

吸入麻酔の興奮期及び、深麻酔の状態では散瞳

体位では腹臥位が眼圧を上昇

120207 アルチバ

生食
希釈間違い
輸液ラインとの接続ミス
三方活栓の開け忘れ
接続後に空気を注入
体重の入れ間違え

ミズチバ、ウソチバ、カラチバ、ユカチバ、トメチバのはなし

γ=0.06 x BW(mg/h)

120207 輸血療法II

血小板：
1単位で5000から1万増加させる。
65kgの体重で5単位で13500増加する。

aPTTへパリンで延長

PT-INR: 心房細動の血栓予防ならば2-3目標

HLA適合血小板の話

120203 僧帽弁逆流と形成術

僧帽弁の解剖
大きい方が前尖、三日月型が後尖
後尖は３つにわかれていてP1P2P3

TEEに近いので見えやすい

saddle shapeで３次元的なので2Dでは限界がある。

逆流の種類：
type 1 弁輪の拡大
2弁尖の逸脱
3Ｔｅｔｈｅｒｉｎｇ（手綱を引く）虚血

前尖は大動脈弁とつながりがあるので逸脱しにくい

治療
後尖の逸脱には方形切除、三角切除が一般的
前尖の逸脱には人工建策再建が一般的

人工心肺を開始してからでは逆流がわからいことがある
逆流の原因によっては手術内容が異なる、
弁尖によっても術式が異なる

MICS　右小開胸アプローチ

120130 貧血患者の麻酔

1.34xHbxSaO2+0.003xPaO2　
貧血ではFiO2を保つ
循環血液量の適正化
酸素解離曲線の左方移動を避ける（過換気によるアルカローシス）
通常はHbが7-8あれば十分な酸素の供給が可能であるが、冠動脈、肺疾患、脳循環障害のある患者では10くらいを目安に

急性出血に対する赤血球濃厚液の適応
6-10で考慮が必要。

厚生労働省の治療指針では濃厚赤血球製剤よりもアルブミンの方が後に投与。
大量出血のリスクマネジメント：循環血漿量が維持できているか、酸素含有量は十分か、心機能は維持できているか、電解質異常、酸塩基平衡、体温、出血傾向

120131 たこつぼ心筋症

心エコー：左室内血栓、MIとの鑑別

へパリン化、APTT90-120目標、血栓溶解した？

CAG、左室基部の過収縮

αβ受容体を介する
エストロゲンが減少することによって生じるのではないか

ACSとの鑑別、TTCでは高齢の女性、夏の早朝に多い、異常Ｑは認めないことが多い、トロポニンTは上昇しないことが多いが、BNPは上昇する。治療はへパリン化

120202 トラキライト

迅速性（慣れてきたら喉頭展開より速い）

安全性：血圧上がりにくい、動揺歯

慣れないうちは体表にマークつける、軽度頸部伸展位、左手で口角をもって、

喉頭蓋谷にはいる、食道にはいる

腎不全と麻酔薬

腎機能が低下した患者において蓄積しやすいのはどれか。
1) モルヒネ
2) レミフェンタニル
3) スキサメトニウム
4) サクシニルモノコリン
5) モルヒネ-6-グルクロニド

120119 LMA

LMAの適応と禁忌

VIMAならセボフルランのETSev1%なら成功する。
プロポフォールの血管痛があると失敗しやすい

プロポフォール冷たいものを早くいれる？

体重別あるいは性差によってLMAを選択、性別で選択した方がリーク少ない

気管支鏡で見た喉頭のビュー、ヒレツ部が圧迫されるのは深いあるいはサイズが小さい

awakeで麻酔科医が試しに飲もうと試みた：4%キシロカインは強烈な味、KYゼリーは甘くておいしい、

120116 プロポフォール

GABAA誘導性塩素イオン電流を増強
　海馬におけるGABAA受容体
　海馬と前頭連合野におけるAch放出抑制
プロポフォール自体に鎮痛作用はない
　バルビツレートは抗鎮痛作用
女性では分布容量大きい, クリアランス大きい, 排泄半減期には差ない
代謝
　肝臓でグルクロン酸抱合(または硫酸抱合)され水溶性に
　代謝産物が腎から排泄
　1%以下が腎から未変化で排泄
　2%が便から
　代謝産物は非活性
　肝以外の代謝（クリアランス＞肝血流量）
　肺：肺を通過すると20-30%プロポフォール濃度が低下
　代謝産物は動脈血で高い
　腎：全クリアランスの３０％
　小腸

120113 昇圧薬

フェニレフリン:
カテコールOメチルトランスレース、モノアミンオキシダーゼで速やかに不活性化
ノレピネフリンより弱α1作用：静脈の収縮（＞動脈）、SVR↑、前負荷↑
β作用は最少、頻脈にはならない、反射による徐脈
エフェドリン：
持続静脈内投与、カテコールOメチルトランスレースでは代謝されず、水酸化基なし、モノアミンオキシダーゼでは代謝されず、ほとんど代謝されずに尿中に排泄間接作用、
交感神経の節後繊維終末からのノルエピネフリンの放出、ノルエピネフリン：α、β1、直接作用
生理的なカテコラミンと比較して弱い
β2作用あり

120111 PUBRAT

母体安全への提言2010
バイタルサイン異常の早期発見につとめる

手術中に麻酔科医が監視する項目を周産期管理にも応用している。麻酔科医にとっても監視項目の整理の良い機会？

PUBRAT
ケースを呈示　

Pulse rate 100以上、帝王切開後の出血

SpO2 pulse oxymeter 95以下　無気肺 PE、AFE, 肺水腫との鑑別

Urinary Output　0.5ml/kg/hr以下

Blood pressure, systolic
高血圧：140mmHg以上、160mmHg以上は脳血管障害を防止するために治療すべき、脳出血と関連因子、妊娠中は血圧は低下する、脳実質内出血の一例、ショック：下限値は80mmHg

Blood pressure, diastolic　
高血圧:90mmHg、高血圧合併妊娠の重症化：110mmHg

Respiratory rate　
上限25回/分：肺水腫では呼吸数増加、下限10回/分：硫酸マグネシウム中毒、オピオイド過量投与

Alertness　JCS　ひと桁

Temperature　38度以上

120110 酸素療法 研修医１年目向け

酸素マスクの吸入酸素濃度、
3l鼻カニュラ0.32
5l/minマスク0.4
リザーバー付きフェイスマスク0.8以上

抜管のタイミング：呼吸状態は何を見ているか、異常なら原因は何か(頻呼吸、呼吸数低下)

120105 研修一日目のbenkyokai レミフェンタニル

血中(組織中)の偽コリンエステラーゼで分解、肝腎機能の影響を受けにくい、薬物動態はシングルコンパートメントモデル（フェンタニルは3コンパートメント）　
EC50値(nmol/l)2.4±0.6　
予測効果部位濃度(ng/ml)=投与速度(μg/kg/min)×25　
挿管では4 ng/mL　
維持　鎮痛効果; 0.5ng/mL～　
天井効果; 8ng/mL　
MACBARとMACAWAKEの逆転; 4ng/mL　

呼吸抑制; 2ng/mL～

120106 麻酔研修２日目の講義

なぜセボフルランは（研修医にとって？）調節性がいいか、持続投与している、代謝、排泄を考えなくてよい、生体内代謝率低い、そのまま出てくるので考えようがない、肝、腎機能に影響されない、代謝産物の活性を考えなくてよい、ETsevは実測の濃度である、実測濃度で投与する薬剤は他にない、TCIは予測血中濃度