2012年2月28日火曜日

120228 ヒドロキシエチルデンプン

抗炎症作用
血液凝固障害

腎機能障害:
尿が粘脹になり尿細管障害AGN
分子量が大きいほど血管内に長時間とどまるほど大きい

第IIIV因子とVWF因子:希釈による影響

血小板表面 に結合して血小板フィブリノゲン受容体の機能が低下し血小板の凝集抑制が起きる、

DS置換度:C2C6水酸基がヒドロキシエチル基への置換、置換度が高いとアミラーゼによる分解が遅くなる、C2の置換が大きいと分解が遅い

2012年2月25日土曜日

120220 肥満患者

SAS
肝機能異常
 中性脂肪が肝臓に蓄積して肝機能異常
胃食道逆流
横隔膜挙上
気道の解剖学的変化:
 咽頭開大筋の活動低下
 SAS
 BMIや体重よりMallanpatiや頸部周囲長40cm以上は要注意、60cm以上は危険

スニッフィングポシションの有用性については反論もあり?

2012年2月18日土曜日

120218 静脈内麻酔薬(麻酔導入薬)をどう使い分けるか 研修医質問コーナー

プロポフォールとチオペンタールの比較(帝王切開の全身麻酔導入の研究から)

RSIの入眠の速度など:プロポフォールが2.5mg/kg チオペンタール5mg/kgの比較した研究が多い
仮に投与量をP:T 1:2とするとプロポフォールの方が徐脈になりやすく、低血圧になりやすい
サクシニルコリンとの併用のRSIでは徐脈への対応が必要かもしれない

子宮血流はTで一過性に子宮血流が低下するという報告もある

2012年2月17日金曜日

120217 大動脈弁

解剖:
STJ

バルサルバ洞 
回転する血流により、弁が開いた時に壁に当たり損傷するのを防ぐ
弁が閉じるときにしっかり閉じるようにする

自己弁を温存するようなDavid

加齢による変性が最も多い50-60%
ニ尖弁20-40%
リウマチ性10-20%
AAE10%

生体弁は20年程度の耐久性、生体弁の耐久性が増して生体弁の使用が増加している

弁置換後の合併症
線維性連続MR
伝導路ブロック
冠動脈壁運動異常
小さな人工弁、狭窄

狭小弁輪の対策 Intra annular 弁輪部に弁を入れる、Supra annular弁輪上部により大きな弁を乗せる、表記サイズの6mmが必要、上に入れるほど冠動脈への影響が出る、狭小弁輪の速度2.5

120214 術中体温

60kgの体温が1度低下すると50kcal喪失

アニメック:流量1-12ml/minできるだけ患者の近くに設置

ホットライン500ml/minまで空気塞栓、感染、血小板、クリオプレシピテートの加温には安全性が確認できていない
加温が必要な場合100ml/minを超える

アミノ酸製剤:筋組織での蛋白合成が増加し、好気性熱産生増加、悪心、嘔吐、疼痛閾値が下がる

120216 酸素療法

組織は一般的に低酸素
重症の低酸素でも組織酸素化が不十分になることがなくよく耐えうる
慢性の低酸素血漿では嫌気性代謝にならなくても耐えうる

鼻カニューラ:
鼻咽頭と口腔咽頭が酸素リザーバー平均容量50mlの役割を果たす、
換気量が増えると横から大気が入ってきてFiO2は低下する

呼吸バッグつきリザーバー 750-1250ml

酸素代謝の中間体はすべて強力な酸化物質
oxidant細胞膜を編成させたり、たんぱく質やDNAに影響

ぺルオキシダーゼ、レダクターゼ、抗酸化物質(グルタチオン、ビタミンC)の能力を超える酸化物質が産生されると組織障害

2012年2月10日金曜日

置換度(DS: degree of substitution)
グルコース糖単位あたりのヒドロキシエチル化の割合を示す。
0-1(全く置換していない0)
血中のαアミラーゼによる分解が遅くなる
 αアミラーゼはヒドロキシエチル基に置換されていない部分が急速に分解され、代謝産物が膠質浸透圧維持や腎排泄の対象となる。
置換度が小さいとすぐに分解され、腎で排泄されやすく、血管外に漏出しやすくなる。
分子数は増えるので膠質浸透圧は増加
C2/C6ヒドロキシエチル化比(C2/C6比)が高くなるほど、C2原子においてヒドロキシエチル化されたHESの割合が高いほどデンプン溶液の代謝が緩徐になる。

高濃度、高分子量、高置換度のHES製剤ほど血液凝固系検査に影響が大きい

2012年2月9日木曜日

120208 緑内障と麻酔

一般に麻薬、鎮静薬、麻酔薬は眼圧を低下させる

サクシニルコリン(スキサメトニウム)、ケタミン、亜酸化窒素が眼圧を上げる

バルビツレートの入眠量投与すると、間脳による眼圧調節が中枢性に抑制され、房水流出が改善することにより眼圧は著明に低下する。

プロポフォールの眼圧に対する作用はチオペンタールと類似する
     導入時の眼圧コントロールにプロポフォールが有用

非脱分極性筋弛緩薬は眼圧を低下
サクシニルコリンは一過性(46分)に1020mmHgの眼圧上昇を来たす

フェンタニル、レミフェンタニル:眼圧を低下

ネオスチグミンは縮瞳作用を持ち、アトロピンは散瞳作用
   アトロピンは後でものべますが、リバースの量程度では眼圧に影響を与えないと言われている。

エフェドリンなど交感神経を興奮させる薬物も散瞳を起こす
   血圧の維持のため有用性が上回る場合、使用する


気管挿管と抜管操作:眼圧上昇と多くの症例報告あり
 バッキング・喉頭痙攣・咳嗽発作は中心静脈を上昇させ、房水流出を阻害して眼圧を高める
 喉頭鏡と気管挿管は麻酔関連手技の中で最も眼圧を有意に上昇させやすい手技
  少なくとも1020mmHgの眼圧上昇をきたす
 レミフェンタニルを導入35分前静脈内投与で眼圧コントロールできたという報告

急激な動脈血圧の上昇は房水産生促進を起こし、眼圧を上昇させる
換気低下、それに伴う高炭酸血症、低酸素血症も眼圧上昇

吸入麻酔の興奮期及び、深麻酔の状態では散瞳

体位では腹臥位が眼圧を上昇

2012年2月7日火曜日

120207 アルチバ

生食
希釈間違い
輸液ラインとの接続ミス
三方活栓の開け忘れ
接続後に空気を注入
体重の入れ間違え

ミズチバ、ウソチバ、カラチバ、ユカチバ、トメチバのはなし

γ=0.06 x BW(mg/h)

120207 輸血療法II

血小板:
1単位で5000から1万増加させる。
65kgの体重で5単位で13500増加する。

aPTTへパリンで延長

PT-INR: 心房細動の血栓予防ならば2-3目標

HLA適合血小板の話

2012年2月3日金曜日

120203 僧帽弁逆流と形成術

僧帽弁の解剖
大きい方が前尖、三日月型が後尖
後尖は3つにわかれていてP1P2P3

TEEに近いので見えやすい

saddle shapeで3次元的なので2Dでは限界がある。

逆流の種類:
type 1 弁輪の拡大
2弁尖の逸脱
3Tethering(手綱を引く)虚血

前尖は大動脈弁とつながりがあるので逸脱しにくい

治療
後尖の逸脱には方形切除、三角切除が一般的
前尖の逸脱には人工建策再建が一般的

人工心肺を開始してからでは逆流がわからいことがある
逆流の原因によっては手術内容が異なる、
弁尖によっても術式が異なる

MICS 右小開胸アプローチ

2012年2月2日木曜日

120130 貧血患者の麻酔

1.34xHbxSaO2+0.003xPaO2 
貧血ではFiO2を保つ
循環血液量の適正化
酸素解離曲線の左方移動を避ける(過換気によるアルカローシス)
通常はHbが7-8あれば十分な酸素の供給が可能であるが、冠動脈、肺疾患、脳循環障害のある患者では10くらいを目安に

急性出血に対する赤血球濃厚液の適応
6-10で考慮が必要。

厚生労働省の治療指針では濃厚赤血球製剤よりもアルブミンの方が後に投与。
大量出血のリスクマネジメント:循環血漿量が維持できているか、酸素含有量は十分か、心機能は維持できているか、電解質異常、酸塩基平衡、体温、出血傾向

120131 たこつぼ心筋症

心エコー:左室内血栓、MIとの鑑別

へパリン化、APTT90-120目標、血栓溶解した?

CAG、左室基部の過収縮

αβ受容体を介する
エストロゲンが減少することによって生じるのではないか

ACSとの鑑別、TTCでは高齢の女性、夏の早朝に多い、異常Qは認めないことが多い、トロポニンTは上昇しないことが多いが、BNPは上昇する。治療はへパリン化

120202 トラキライト

迅速性(慣れてきたら喉頭展開より速い)

安全性:血圧上がりにくい、動揺歯

慣れないうちは体表にマークつける、軽度頸部伸展位、左手で口角をもって、

喉頭蓋谷にはいる、食道にはいる