131216 エドキサバン

Xa因子阻害 １日前に休薬 ビタミンKの拮抗は不可、拮抗にはFFP ＮＥＪＭ　２０１３　エドキサバンとワーファリンの比較 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24251359 ワーファリン1.5% 高用量エドキサバン 1.18% 低容量エドキサバン1.61%　脳梗塞と全身塞栓症発症率

130801 腸間膜牽引症候群

心源性スパスム

レミフェンタニルが増やす
ロピオンが抑制する

レミフェンタニルの交感神経抑制作用や腸間膜血管のカルシウムチャネルブロック

PGF1αの血漿濃度を測定

プロスタサイクリンだけでは説明できない
ロピオンの有効性

130812 脊髄クモ膜下麻酔、硬膜外麻酔の消毒

消毒など

病歴聴取：免疫低下など、膵炎、薬剤

菌血症を合併する患者では穿刺に先立って抗菌薬を投与する

無菌操作
ガウンテクニックなどの検証は少ない

クロルヘキシジン
ポピドンヨウドとアルコールとの混合溶液

皮膚消毒のクロルヘキシジンは2%で日本では0.5%

130812 脊髄損傷の麻酔

完全型、不完全型

日本で年間5000人の脊髄損傷患者
日本全体で10万人以上

神経支配
C4以下だと自発呼吸が可能
肩甲骨を挙げられる

autonomic hyperreflexia
無知覚領域がTh6以上ではAHが約85%以上で生じる
無知覚領域の手術であってもAHをコントロールするために麻酔が必要
脊髄以外の自律的な経路を通って血管と血圧の情愛を脳に伝達するため、脊髄以外の自律的な経路を取って脳に伝達
脳は損傷域より下の血管に拡張する指令を伝達することができない
交感神経の興奮を中枢から抑制することができない

末梢からの求心性茂樹をブロック（オピオイド）

文献供覧 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23878450

130723 肝機能異常と麻酔

肝硬変ではイソフルランが良いと言われていたが、セボフルランとの臨床的な差はなかった、

肝虚血のプレコンディショニング

肝臓保護作用：肝逸脱酵素の上昇抑制韓細胞内のATP濃度減少の抑制など、

大動脈遮断による肝虚血ー再灌流と麻酔薬
人工心肺
ハロタンとNLAとの比較
イソフルランとセボフルランの比較
セボフルランのプレコンディショニング効果

プロポフォールとセボフルランのプレコンディショニング作用の比較

130729 気管チューブのバルーン(cuff)

役目
ガスリークの防止、誤嚥の防止

人間の耳たぶくらいのやわらかさ、20以上30cmH2O以下,

ventilator associated pneumonia 人工呼吸器関連肺炎
カフ圧20cmH2O以下では合併症が起こりやすい

気管壁の細静脈の血圧が30mmHgと言われている
カフ圧が高すぎると気管粘膜の虚血およびこれに引き続く潰瘍出血


LMAのカフ圧計、
術後咽頭痛に有意差があるかどうか20mlブライドでいれたのとカフ圧計を比較
LMAの咽頭痛はカフ圧計で測定したかどうか
カフある計の方が低くなる


関連論文
Keller C, Brimacombe J.　
Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralysed patients.
Br J Anaesth. 2000;85:262-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10992836

130625 麻酔と肝機能

解剖と整理、門脈からの酸素供給高い
類洞を流れる酸素分圧濃度勾配

肝血流低下、低酸素、肝の酸素消費の増大、小葉中心静脈周囲の傷害
薬物やホルモンも同様の類洞の濃度勾配がある、

肝動脈血流SBP 80mmHgまでは自己調節能、Hepatic arterial buffer response 門脈血流が低下すると肝動脈血流が増加して代償する

吸入麻酔薬による肝動脈血流への影響：セボフルランとイソフルラン、プロポフォールは大差がない

130624 ロクロニウム

未変化体のまま胆汁中に排泄投与

小児新生児神経筋接合部
2歳移行になると神経筋接合部が成人と同様になる
ロクロニウムの必要量は成人と同程度あるいは少なめ

母子保健総合医療センターでは原則原液か2.5mg/miに希釈
長野こどもでは原液

筋弛緩薬が痛い？低いpH、内因性メディエーターを産生するヒスタミンやブラジキンを遊離する、希釈した方がよい？

130620 悪性高熱症

リアノジン

MH素因1/20000

死亡率は10-15%
1985年にダントロレンの開発
1960年代では死亡率が100%
現在は10-15%

細胞内カルシウムの異常放出によるADP産生ピルビン酸酸化

診断基準、麻酔中の体温の上昇が15分間に0.5度以上

治療
ダントロレン1Vを60mlで溶解
カルシウムブロッカーはダントロレンとの併用で心停止まで至る
βブロッカーがよい

異常リアノジン受容体
カルシウム漏出の病態、運動時の体温の上昇

鑑別甲状腺クリーぜ、悪性症候群、プロポフォール注入症候群、

130705 麻酔科っぽい5

そのもの

130704 第１０７回医師国家試験 麻酔科っぽい4

これは麻酔

130620 第107回 医師国家試験問題から 麻酔科っぽい３

麻酔科のポリクリでよくやっている内容かも...

130604 左室低形成症候群

PDDT　Pulmonary-Ductus Descending Aorta Trunk ductal shock 動脈管が閉じてしまう

Fontan手術後の成人の麻酔や妊婦の麻酔がクローズアップされる。

肺血管抵抗に影響する因子の復習

ノーウッド後はSpO2がよくなるが、肺動脈に血流が流れすぎてしまう。
肺動脈に血流が流れ過ぎると冠動脈へ血流が流れなくなるのでhigh flow shockになる
窒素をブレンドしてFiO2 0.15にする
外科的に肺動脈にクリップをかけて調節する

130603 麻酔中のアナフィラキシー

クラッシュインダクション、食道挿管との鑑別の症例の提示

気管支攣縮から左室充満容量を減少させ、これが相まって重篤な血圧低下を来す。

ヘパリントリプターゼ、トリプターゼ

1999-2001年の麻酔関連症例約380万症例中
アナフィラキシーによる心停止は11例で、死亡例が2例

原因薬剤：筋弛緩薬＞ラテックス＞抗生物質
この３つで全体の９０％を占めている

アドレナリン、ノルアドレナリンの反応性が悪ければグルカゴン1-5mg投与、

130516 レミフェンタニルかフェンタニルか 研修医1年目から質問のあとディスカッション

血圧が上昇してきたときにレミフェンタニルかフェンタニルかどっちを使えばいいのでしょうか。

まずレミフェンタニル増量して、あまりに多くなればフェンタニルもまぜる
--一剤だけでゴリ押ししない

フェンタニルは術後鎮痛も見越した投与をする。
--術後の鎮痛も呼吸抑制も

循環作動薬も併用する
吸入麻酔薬もあるよ

130512 麻酔科医っぽい２

これも
ポリクリでよく教えますよね

130512 麻酔科っぽい

もう一丁第１０７回医師国家試験問題(厚生労働省HPからDL)

麻酔科っぽい

130512 DIの輸液 「どんな輸液すると思いますか」

選択実習のくるずすで
ポリクリで術中の輸液のことみんなで調べていたら
たまたま尿崩症の輸液のことに

「どんな輸液すると思いますか」

私なりの答えは
「尿と同じ電解質組成の輸液」

実際にはST1と５％TZ混ぜたりしてるなあ....

などと

107回医師国家試験問題を厚生労働省のHPからダウンロードしてパラパラみてたら....

去年の卒業生とこのクルズスやってたら....
大予想正解だったのに

DIの話はあるグループではやった覚えがあるけど。

130508 免疫抑制剤と筋弛緩薬

•Azathioprine DNA合成を抑制

•ベクロニウム20%

•パンクロニウム 45% 必要量増加

•パンクロニウムとベクロニウムの症例では腎機能低下による排泄遅延が必要量増加を相殺した。

–Gramstad L et al. Vecuronium and pancuronium in end-stage renal failure. Dose–response properties and interactions with azathioprine. Br J Anaesth 1987;59:995–1003

•Cyclophosphamide (Endoxan)

DNA合成を抑制 抗がん剤、免疫抑制剤

•偽コリンエステラーゼ阻害薬として作用する

•サクシニルコリン投与後の作用遷延

–. Norris JC. Prolonged succinylcholine apnoea resulting from acquired deficiency of plasma cholinesterase. Anaesthesia 2003;58:1137

130508 HPV

60mmHg以下でHPV

シャント率が増えると酸素化は悪化する、

肺胞内低酸素刺激で細胞膜脱分極、カルシウム感受性亢進
ROS NADPH セラミド、Kv抑制　TRPC6開口、cGMP低下、などのシグナル伝達を介する

高CO2では血管平滑筋を弛緩

慢性肺胞低酸素は肺小動脈におけるリモデリングを促進し、急性低酸素に対する血管反応を増加させる、

側臥位では下の肺の血流が60%増加する

130507 チアノーゼ疾患

左心低形成症候群

動脈管：閉じる：酸素、NSAIDS、

PDDT
PDAから逆行性に冠動脈を潅流している
出生早期にプロスタグランジンを投与する
冠動脈が潅流されなくなると心停止になる

フォンタン循環；静脈血を直接肺動脈に潅流させる、動脈血は右室から体循環に潅流させる、肺に血流が流れ過ぎると肺出血など、肺動脈に流すのは滝のように、ポンプでは流れない

130502 術前気道評価

心停止の原因は４４％が薬剤
気道が１１％

死亡原因は気道が３７％でトップ

DAM　トレーニングを積んだ麻酔科医がマスク換気か気管挿管あるいは両者の困難を来す臨床状況

麻酔科医だけでなく挿管介助看護師とともに知識を共有

アレルギー血管神経性浮腫
顎が胸につかない
歯列不整（あごが小さくて並びきらない）

肺のコンプライアンス低下状態：換気に高い気道内圧が必要となる可能性がある

RODS

神経性調節の咽頭拡大筋の弛緩によって閉塞する

130426 集中治療領域のHES

N Engl J Med 2012; 367:1901-1911 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209759　　　

第４世代HESの評価
主要転機、90以内の死亡、
副次的転機：腎機能不全、

死亡率に有意差はない、
腎代替療法、肝合併症はHESで多かった、
心合併症はHESで少なかった、
輸液量はHESが少なく、輸血は多かった、
トータルバランスはHESで低かった、

予後改善しない、輸液量が減る、血行動態の改善はない、
SepsisでHESは使わない方がいいがこの研究ではSepsisを使っている

分子量
置換度：高いほど分解されにくい、アミラーゼが澱粉を切っていく、きれないように置換する、

第１世代670/0.7
第２世代(サリンヘス)70/0.5
第３世代 200/0.5
第４世代130/0.4
（第１世代と3世代は入れすぎると腎臓に悪い）

130412 日本版敗血症ガイドライン

SSCG2012

sepsisの定義
body temparture
heart rate
respiratory ratio
WBC count

category

severe sepsis

decreased organ perfusion,
hypotension
blood pressure
asopressor
antibiotics
early goal directed therapy, EGDT
CVP
mean blood pressure
urine output
ScvO2
noradrenarine
vasopressin, 0.03U/min
dopamine:

crystaloid

人工呼吸管理プラトー30cmH20、気道内圧が高いほど予後は悪い

PaO260を目標
血糖は180を超えたらインスリン

ハイドロコルチゾン200mg/d、デキサメサゾンは投与すべきではない、

130411 小児麻酔

術前診察

入室から導入まで

シリンジは見えないところに置く

気道の違い

強制的鼻換気
小さい鼻咽頭と巨舌
肺胞の数は8歳で成熟
コンプライアンスが低いので気道が虚脱しやすい

深さ＝5+身長/10cm

カフによる圧迫で虚血になると将来瘢痕化して気道狭窄の可能性、

120415 小児麻酔研修報告

CDHの麻酔

小児の導入：緩徐導入、笑気と酸素を投与して3-4呼吸ごとに徐々にセボフルラン濃度を上げていく

静脈ライン確保

酸素2/,笑気４l,セボフルラン８％

second gas effect
揮発性麻酔薬の肺胞内濃度の上昇が早い

笑気の有効性：single-breath vital capacity

農業由来の亜酸化窒素が50%、

130416 小児麻酔

blue baby

昨日的残気量346ml/kg(成人) 30ml/kg（出生時）

酸素消費量成人3ml/kg/min, 6mlk/kg/min(乳児)、

肺胞成人3億個、に対して2000万個、

肺のコンプライアンス小さい
弾性収縮力小さい
陰圧を保ち難い

乳児の喉頭は逆円錐型（漏斗型）、

130418 局所麻酔薬

力価：使用性が高いものが高い
作用時間：蛋白結合性の高いものほど長い

同濃度でイオンと非イオンが存在するpHが低いほど効果発現が早い

所麻酔薬毒性、TRI一過性神経婚刺激症状
TNS腰部や臀部大腿後部の疼痛

エピネフリンの添加

130422 レミフェンタニル

bolus投与の薬理学的シミュレーション
１．５分で効果部位濃度最高値
15分すると血中濃度効果部位濃度はほぼ０となる

フェンタニルは３．３分で効果部位濃度が最高

130423 CCAM

type 1 2

術後の病理診断で確定

気管支成熟不全による肺のう胞性疾患

生後の呼吸開始とともにのう胞が拡張

治療：のう胞切除、肺葉切除、肺部分切除
大きくなっていなければ陽圧換気ができる
過膨張で縦隔変位

胸腔羊水腔シャント

のう胞が多数あるとすべてののう胞にドレーンをいれないと解除されない

自発呼吸
陽圧換気を避ける

術後の肺高血圧→NO

130205 敗血症の管理

敗血症とは、感染症がベースにあってSIRS2項目がある。

体温、心拍数、頻呼吸、PaCO2、白血球、SSCG2012 プロカルシトニン、

重症敗血症、乳酸、尿量、P/F、INR、低血圧に対してまたは乳酸4以上に対して晶質液を30ml/kg投与する

麻酔のポイント：蘇生のABC, 血管内容量が補正されているか

130107 SGカテの挿入

先端圧の変化

RAとRV横に並んでいることがあると挿入は困難

右下にすると入りやすい

心拍音が鳴ってその後に進めていく、カテーテルを反時計回転に90度入れる

生理食塩水をバルーンに入れると重みで入ることがある

三尖弁狭窄があると三尖弁直上までの長さより５ｃｍ深く進めてバルーンをしぼませる（原則バルーンをしぼめて進めるのは禁忌）

右室から肺動脈まで
心拍と同時に進める（心拍と同時に血流が流れる）

先端の無気は9時方向で入ることが多い

肺動脈入口が高い位置にくるようにCTを参考に