予防が重要
疼痛管理
睡眠を妨げない
ベンゾジアゼピンを避ける
可能な限り鎮静を避ける
ハロペリドール
ハロペリドールが無効という意見もあるようです。
http://s.webry.info/sp/knight1112jp.at.webry.info/201412/article_102.html
2014年12月28日日曜日
2014年12月22日月曜日
2014年12月19日金曜日
141219 危機的出血
大量出血の場合、交差適合試験をせずにABO同型適合を投与することがある。
同型適合血が間に合わない場合はABO異型適合血を投与する
日本麻酔科学会の危機的出血ガイドライン
http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/0129kikitekiGL_poster_data.pdf
コメント
適合の使い方に注意
同型適合血が間に合わない場合はABO異型適合血を投与する
日本麻酔科学会の危機的出血ガイドライン
http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/0129kikitekiGL_poster_data.pdf
コメント
適合の使い方に注意
2014年12月16日火曜日
141216 Fontan循環 手ほどき
単心室でしか生きていけない、
右室がない。
Glen
（上大静脈だけを肺動脈につないで)をやってからFontan右房と肺動脈をつなぐ
例三尖弁閉鎖
不整脈と感染が多い 今はTCPC
上は上大静脈を肺動脈につなぐGlen 下大静脈を人工血管で肺動脈につなぐ
Fontan術後の管理：
肺血管抵抗を低く保つ
肺血流は呼気時に流れる
PIPを上げ過ぎない
吸気時間を短くする
CO2をためない
前負荷を保つ
腹臥位の手術などリスク
夕方の手術などは輸液を十分にしてくる
感冒で肺血管抵抗が上がる
右室がない。
Glen
（上大静脈だけを肺動脈につないで)をやってからFontan右房と肺動脈をつなぐ
例三尖弁閉鎖
不整脈と感染が多い 今はTCPC
上は上大静脈を肺動脈につなぐGlen 下大静脈を人工血管で肺動脈につなぐ
Fontan術後の管理：
肺血管抵抗を低く保つ
肺血流は呼気時に流れる
PIPを上げ過ぎない
吸気時間を短くする
CO2をためない
前負荷を保つ
腹臥位の手術などリスク
夕方の手術などは輸液を十分にしてくる
感冒で肺血管抵抗が上がる
2014年12月11日木曜日
141211 心臓麻酔導入 入門編
持続薬物ルートを明確に区別しておく
準備血の確認
ミダゾラムで導入、
心抑制作用が少ない、
必要量に個体差が大きい
効果発現2-3分
鎮静作用がプロポフォールより弱い
効果的な意識変容作用あり
フェンタニル4-8μg/kgを超えて投与してもそれ以上は挿管に対するストレス反応を減弱させない。
プロポフォールとの併用で血圧の低下が大きくなる
プロポフォールはもっとも循環抑制が強く、ミダゾラムとチオペンタールは中等度の循環抑制
準備血の確認
ミダゾラムで導入、
心抑制作用が少ない、
必要量に個体差が大きい
効果発現2-3分
鎮静作用がプロポフォールより弱い
効果的な意識変容作用あり
フェンタニル4-8μg/kgを超えて投与してもそれ以上は挿管に対するストレス反応を減弱させない。
プロポフォールとの併用で血圧の低下が大きくなる
プロポフォールはもっとも循環抑制が強く、ミダゾラムとチオペンタールは中等度の循環抑制
2014年12月8日月曜日
2014年11月19日水曜日
141117 カフ圧
20-30cmH20で管理することが推奨されている
VAP人工呼吸器関連肺炎：20cmH20以下でリスクが高くなる
気道内圧が気管静脈圧 20mmHg=27.2cmH2Oを超えるとそれを超えるカフ圧を維持しないとリークするので理論的には虚血が生じる？
気管壁の細静脈血管の血圧が30mmHg前後が多い
LMAのカフ圧
咽頭痛に影響があるか40-44mmHg、20mlの比較Anesthesiology 2010
44mmHg以下に脱気すべき
Seet E, Yousaf F, Gupta S, Subramanyam R, Wong DT, Chung F.
Anesthesiology. 2010 ;112(3):652-7.
Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events: a prospective, randomized trial.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20179502
咽頭痛のリスク増大
1mmHg(水銀圧) ≒ 1.36cmH2O
気管静脈圧 18mmHg 20mmHg
適切な圧２０～２５cmH2O（水柱圧）
VAP人工呼吸器関連肺炎：20cmH20以下でリスクが高くなる
気道内圧が気管静脈圧 20mmHg=27.2cmH2Oを超えるとそれを超えるカフ圧を維持しないとリークするので理論的には虚血が生じる？
気管壁の細静脈血管の血圧が30mmHg前後が多い
LMAのカフ圧
咽頭痛に影響があるか40-44mmHg、20mlの比較Anesthesiology 2010
44mmHg以下に脱気すべき
Seet E, Yousaf F, Gupta S, Subramanyam R, Wong DT, Chung F.
Anesthesiology. 2010 ;112(3):652-7.
Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events: a prospective, randomized trial.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20179502
咽頭痛のリスク増大
1mmHg(水銀圧) ≒ 1.36cmH2O
気管静脈圧 18mmHg 20mmHg
適切な圧２０～２５cmH2O（水柱圧）
2014年11月13日木曜日
2014年11月4日火曜日
141104 横隔膜ヘルニア
食道裂孔： Bochdalek：先天的左背側に多い、小児期に肺の低形成で症状が出やすい
Morgani 先天的右側に多い、症状が出にくい
外傷性
加齢、亀背、肥満喘息妊婦など腹圧のかかる人に多い
傍食道型、原則手術
麻酔：誤嚥のリスクが高い、RSI
Morgani 先天的右側に多い、症状が出にくい
外傷性
加齢、亀背、肥満喘息妊婦など腹圧のかかる人に多い
傍食道型、原則手術
麻酔：誤嚥のリスクが高い、RSI
2014年10月31日金曜日
141027 Rapid Sequence induction
手順
口腔内吸引を準備
前酸素化:100%酸素3分間
サイアミラール
引き続きスキサメトニウム、ロクロニウム
輪状軟骨圧迫
マスク換気しない
気管チューブのバルーンを10ml
気管挿管が確認されたら輪状軟骨圧迫を解除
輪状軟骨圧迫入眠前1kg 入眠後3kg
口腔内吸引を準備
前酸素化:100%酸素3分間
サイアミラール
引き続きスキサメトニウム、ロクロニウム
輪状軟骨圧迫
マスク換気しない
気管チューブのバルーンを10ml
気管挿管が確認されたら輪状軟骨圧迫を解除
輪状軟骨圧迫入眠前1kg 入眠後3kg
１９４６年 メンデルソン症候群
Am J Obstet Gynecol. 1946 ;52:191-205.
The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia.
MENDELSON CL.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20993766
Am J Obstet Gynecol. 1946 ;52:191-205.
The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia.
MENDELSON CL.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20993766
141030 動脈圧波形
動脈ラインの適応
正常な波形
dicrotic notch移行が拡張期
収縮期の波形の積分が一回拍出量、
最初のdp/dtが急峻であると心収縮力が良い
呼吸性変動
吸気の時に拍出量が増加する
奇脈：吸気に血圧が下がる場合、左室拡張障害
大動脈弁閉鎖不全：波形の下降は急
大動脈弁の狭窄では既出時間が長くなる、
立ち上がりが遅い、脈圧の縮小
重症左室機能障害：一拍ごとに脈波の大きさが違う
正常な波形
dicrotic notch移行が拡張期
収縮期の波形の積分が一回拍出量、
最初のdp/dtが急峻であると心収縮力が良い
呼吸性変動
吸気の時に拍出量が増加する
奇脈：吸気に血圧が下がる場合、左室拡張障害
大動脈弁閉鎖不全：波形の下降は急
大動脈弁の狭窄では既出時間が長くなる、
立ち上がりが遅い、脈圧の縮小
重症左室機能障害：一拍ごとに脈波の大きさが違う
2014年10月17日金曜日
141017 Intraoperative Cell Salvage (IOCS)
•術野の血液を集めて、洗浄
•２腔の抗凝固された吸引チューブ
•フィルター
•リザーバー
•遠心分離するボール
•遠心分離と洗浄の過程で除去
–血漿、血小板、活性化された凝固因子、補体
•赤血球の質
–遠心分離のスピード
–ボールの大きさ
–洗浄の生理食塩水の量.
•回収する血液量と関係なく貯血と比較すると低コストで済む（UK）
•在院日数と輸血量を減少させる
•トレーニングを受けた専門家が扱う、理想的には２４時間対応
•初期コストがかかる
•使用法の誤りが生じるリスク
•患者の循環と接続して組み立てることが可能であることからエホバの証人への受けいれが増えている。
•出血による母体の死亡１７症例のうち、２例が症例輸血拒否の患者（CEMACH report ）
合併症
⦁ 初期：凝固障害、溶血、腎不全
⦁ Mattox K L. Comparison of techniques of autotransfusion. Surgery 1978
⦁ Sharp W V. Modern autotransfusion. Experience with a washed red cell processing technique. Am J Surg 1981
⦁ 塞栓症
⦁ Linden J V. Anesth Analg 1997
⦁ 感染の伝播
⦁ Schwieger I M. Ann Thorac Surg 1989
•⦁ 炎症マーカーの上昇
⦁ 白血球CD11b
⦁ Connall T P. Am Surg 1994
⦁ leukotriene B4
⦁ lyso platelet-activating factor
⦁ Sieunarine K. Vox Sang 1992
2014年10月14日火曜日
141014 専門医試験受験者雑感
筆記試験A 過去問通り、組み合わせはなくなっていた
Bほぼすべて新作 C難易がはっきりしていた
Aでしっかりキープして、Bは麻酔科学会のガイドラインをしっかり読んでおく
C問題はいつもの臨床を大事にする。
ペインクリニックの術前中止薬など今後聞かれる可能性がある
実技試験は新生児挿管、ミラーを使えるかどうか
TAP腕神経ブロック、TAPブロックなど今後増えてくる可能性あり
浅頚神経ブロックでた
傍脊柱ブロックなどは口頭で聞かれる可能性があり、
始業点検、ACLS
口頭試問：トラブルシューティングがいかにできているか、
バイタル変動、気道確保困難など実際の臨床でやっていることも
抜管のガイドライン
エホバの証人の未成年の対応
緊急の術前の対応
脳外、移植が出た
受験勉強：実技は一人でやらずに上級医や同級生と確認し合う
ダビンチの肥満患者の問題
EGDT
緊急のCABG
IABP
急性喉頭蓋炎のシナリオ問題
Bほぼすべて新作 C難易がはっきりしていた
Aでしっかりキープして、Bは麻酔科学会のガイドラインをしっかり読んでおく
C問題はいつもの臨床を大事にする。
ペインクリニックの術前中止薬など今後聞かれる可能性がある
実技試験は新生児挿管、ミラーを使えるかどうか
TAP腕神経ブロック、TAPブロックなど今後増えてくる可能性あり
浅頚神経ブロックでた
傍脊柱ブロックなどは口頭で聞かれる可能性があり、
始業点検、ACLS
口頭試問：トラブルシューティングがいかにできているか、
バイタル変動、気道確保困難など実際の臨床でやっていることも
抜管のガイドライン
エホバの証人の未成年の対応
緊急の術前の対応
脳外、移植が出た
受験勉強：実技は一人でやらずに上級医や同級生と確認し合う
ダビンチの肥満患者の問題
EGDT
緊急のCABG
IABP
急性喉頭蓋炎のシナリオ問題
2014年10月8日水曜日
141007 覚醒への流れと注意
覚醒への流れと注意
抜管の基準
抜管操作から帰室までの時間は、
残存する麻酔薬の影響・疼痛による体動・不十分なモニター・回りの人間の緊張が取れてしまうことが重なる。
抜管とブジー
抜管の基準
抜管操作から帰室までの時間は、
残存する麻酔薬の影響・疼痛による体動・不十分なモニター・回りの人間の緊張が取れてしまうことが重なる。
抜管とブジー
2014年10月7日火曜日
2014年10月2日木曜日
140714 MEP
障害が予想される部位より上部で刺激し、下部で電位を記録することによりその間の伝導を誘発電位として記録する
運動機能をつかさどる錐体路に影響をおよぼしそうな手術
皮質脊髄路は中大脳動脈脂質枝、前脈絡叢動脈、レンズ閣線条体動脈などに支配されている
経頭蓋刺激、運動野直接刺激
末梢の電位の測定
上肢なら前腕や母指球筋
下肢なら前脛骨筋や母趾外転筋
5連続、刺激間時間2msec
spinal MEP 硬膜外電極が必要
コントロール波形が５０％以下になったときに有意
吸入麻酔薬の影響、
麻酔薬は脊髄前覺においてシナプス伝導を抑制する
プロポフォール、ベンゾジアゼピンは吸入麻酔薬と比較すると少ない
ケタミンは少ない
低体温は影響する
運動機能をつかさどる錐体路に影響をおよぼしそうな手術
皮質脊髄路は中大脳動脈脂質枝、前脈絡叢動脈、レンズ閣線条体動脈などに支配されている
経頭蓋刺激、運動野直接刺激
末梢の電位の測定
上肢なら前腕や母指球筋
下肢なら前脛骨筋や母趾外転筋
5連続、刺激間時間2msec
spinal MEP 硬膜外電極が必要
コントロール波形が５０％以下になったときに有意
吸入麻酔薬の影響、
麻酔薬は脊髄前覺においてシナプス伝導を抑制する
プロポフォール、ベンゾジアゼピンは吸入麻酔薬と比較すると少ない
ケタミンは少ない
低体温は影響する
140718 胸腔ドレーン
３列 一方弁がついている
ドレナージしたものを貯留するチャンバー
吸引をかけたい：ある程度以上に陰圧がかかると空気が入って過剰な圧がかからないようにする
呼吸性変動を見るためには吸引圧をとめる
エアリークが大量にあると、陽圧換気時に適正に換気が行えないので早急に片肺 胸腔内圧が陰圧なのは動静脈の酸素分圧が差がある
ドレナージしたものを貯留するチャンバー
吸引をかけたい：ある程度以上に陰圧がかかると空気が入って過剰な圧がかからないようにする
呼吸性変動を見るためには吸引圧をとめる
エアリークが大量にあると、陽圧換気時に適正に換気が行えないので早急に片肺 胸腔内圧が陰圧なのは動静脈の酸素分圧が差がある
140715 TRALI
急性発症 ALI 急性肺障害
possible TRALI
症状：１－２時間以内に遅くとも６時間までに発症
抗HLA抗体、抗顆粒球抗体と白血球の抗原抗体反応により保体が活性化され、好中球が活性化される
FFPやPCで多い
女性からのドナーに多い
血小板減少とFFP投与が危険因子
高齢者と人工心肺はリスク
女性の血漿を排除することでTRALIの減少につながった
妊娠により女性血液中に作られた抗体が由来するのか
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
調べてみた
possible TRALI
症状：１－２時間以内に遅くとも６時間までに発症
抗HLA抗体、抗顆粒球抗体と白血球の抗原抗体反応により保体が活性化され、好中球が活性化される
FFPやPCで多い
女性からのドナーに多い
血小板減少とFFP投与が危険因子
高齢者と人工心肺はリスク
女性の血漿を排除することでTRALIの減少につながった
妊娠により女性血液中に作られた抗体が由来するのか
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
調べてみた
Transfusion. 2014 27. doi: 10.1111/trf.12727. [Epub ahead of print]
Screening for HLA antibodies in plateletpheresis donors with a history of
transfusion or pregnancy.
De Clippel D(1), Baeten M, Torfs A, Emonds MP, Feys HB, Compernolle V,
Vandekerckhove P.
A history of transfusion is a minor risk factor for immunization against HLA antigens.
In contrast, former pregnancies constitute a major risk factor for the development of HLA antibodies.
Since HLA alloimmunization rate increases with parity,
TRALI risk reduction measures should focus on this particular donor population.
Screening for HLA antibodies in plateletpheresis donors with a history of
transfusion or pregnancy.
De Clippel D(1), Baeten M, Torfs A, Emonds MP, Feys HB, Compernolle V,
Vandekerckhove P.
A history of transfusion is a minor risk factor for immunization against HLA antigens.
In contrast, former pregnancies constitute a major risk factor for the development of HLA antibodies.
Since HLA alloimmunization rate increases with parity,
TRALI risk reduction measures should focus on this particular donor population.
140925 CCM 2013 ＩＣＵ鎮静ガイドライン
成人心臓外科患者では女性の方が疼痛を経験している
成人Icu患者では処置痛がある
BPS: Behavior pain scale
CPOT clinical care pain observation tool
侵襲的処置の鎮痛、オピオイド
腹部大動脈瘤の患者に腰部硬膜外は進められない
ICU患者では脊麻と硬麻は推奨できない
鎮静深度を軽く維持することは臨床転機を向上させる！！
鎮静深度と心理的ストレスの関連性ははっきりわかっていない
ICUでは鎮静は浅めで鎮痛をしっかりする！！
非ベンゾジアゼピンの方が予後がよい
脳モニター、痙攣患者のEEG CAM-ICU ICDSCによる評価法
オピオイドと譫妄の関係は不明
DEXの方がBNZより譫妄発症が低い可能性がある
器械換気していても鎮静を一日一回切って評価する 器械換気のモードを変更
成人Icu患者では処置痛がある
BPS: Behavior pain scale
CPOT clinical care pain observation tool
侵襲的処置の鎮痛、オピオイド
腹部大動脈瘤の患者に腰部硬膜外は進められない
ICU患者では脊麻と硬麻は推奨できない
鎮静深度を軽く維持することは臨床転機を向上させる！！
鎮静深度と心理的ストレスの関連性ははっきりわかっていない
ICUでは鎮静は浅めで鎮痛をしっかりする！！
非ベンゾジアゼピンの方が予後がよい
脳モニター、痙攣患者のEEG CAM-ICU ICDSCによる評価法
オピオイドと譫妄の関係は不明
DEXの方がBNZより譫妄発症が低い可能性がある
器械換気していても鎮静を一日一回切って評価する 器械換気のモードを変更
140930 専門医試験受験者解説速報
専門医試験解説 受験者による
眼球心臓反射
重症筋無力症
砕石位の神経障害
SIADH
眼球心臓反射
重症筋無力症
砕石位の神経障害
SIADH
反射の問題ではCushing phenomenonはます頻脈でそのあと徐脈？？？
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4642574
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4642574
140929 術中体温
正常体温37±0.2
冷たいAデルタ あったかいCファイバー
脊髄を経由して体温中枢へ 視床下部の視索前野
深部体温＝中枢音
中枢神経や重要臓器の温度、体の中心部から血液を介して運ばれる
食道下部1/3では血液音と極めて高い相関を示す
セットポイントと実際の体温との関係
風邪のひきはじめ：炎症反応などにより閾値温度が上昇して体温が追い付いていない状況
全身麻酔では閾値間域が広がる
redistribution
Heat loss
vasoconstriction血管収縮を起こす閾値が下がる
NST nonshivering thermogenesis 非ふるえ性熱産生
冷たいAデルタ あったかいCファイバー
脊髄を経由して体温中枢へ 視床下部の視索前野
深部体温＝中枢音
中枢神経や重要臓器の温度、体の中心部から血液を介して運ばれる
食道下部1/3では血液音と極めて高い相関を示す
セットポイントと実際の体温との関係
風邪のひきはじめ：炎症反応などにより閾値温度が上昇して体温が追い付いていない状況
全身麻酔では閾値間域が広がる
redistribution
Heat loss
vasoconstriction血管収縮を起こす閾値が下がる
NST nonshivering thermogenesis 非ふるえ性熱産生
2014年9月18日木曜日
140918 awake intubationの適応
1. 気道困難症の既往
2. 気道困難症を疑う理学所見
小口、小顎、巨舌、短頚、頚部可動域制限、先天性の気道異常、重度肥満、気道異常、気道占拠病変 など
3. 頸椎の不安定性
4. 顔面、上気道の外傷
5. マスク換気困難
6. 誤嚥の可能性
7. 重度の循環不全
8. 重度の呼吸不全
Benumof and Hagberg's Airway Management 3rd ed. Hagberg CA ed. Elsevierより
Kopman AF, Anesth Analg. 1975 ;54:323-7.Awake endotracheal intubation: a review of 267 cases.など
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1169016
2. 気道困難症を疑う理学所見
小口、小顎、巨舌、短頚、頚部可動域制限、先天性の気道異常、重度肥満、気道異常、気道占拠病変 など
3. 頸椎の不安定性
4. 顔面、上気道の外傷
5. マスク換気困難
6. 誤嚥の可能性
7. 重度の循環不全
8. 重度の呼吸不全
Benumof and Hagberg's Airway Management 3rd ed. Hagberg CA ed. Elsevierより
Kopman AF, Anesth Analg. 1975 ;54:323-7.Awake endotracheal intubation: a review of 267 cases.など
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1169016
2014年9月16日火曜日
140916 肺動脈カテーテル
熱希釈法
Forrester分類
SVO2
肺でのガス交換、心拍出量、ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ値、細胞組織での酸素消費、
低下
酸素供給の低下、酸素需要量の増加
上昇
酸素供給量の増加, カテーテルのウエッジ、エネルギー代謝低下,
酸素需要量の低下、低体温
Forrester分類
SVO2
肺でのガス交換、心拍出量、ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ値、細胞組織での酸素消費、
低下
酸素供給の低下、酸素需要量の増加
上昇
酸素供給量の増加, カテーテルのウエッジ、エネルギー代謝低下,
酸素需要量の低下、低体温
2014年9月11日木曜日
140902 妊娠高血圧症候群
分類
妊娠２０週以降初めて高血圧発症
分娩後１２週までに正常に復する
SVRIが上昇しているのは７０％のみ
重症度分類を満たさなくても中枢神経症状などが出現すれば重症とする
降圧薬をどうするか
参加者からの質問：PAPはどうなのか？：専門医試験で出題されている
妊娠２０週以降初めて高血圧発症
分娩後１２週までに正常に復する
SVRIが上昇しているのは７０％のみ
重症度分類を満たさなくても中枢神経症状などが出現すれば重症とする
降圧薬をどうするか
参加者からの質問：PAPはどうなのか？：専門医試験で出題されている
140911 術後低酸素
術後早期 ８時間まで
当日はノンレム睡眠が多い
術後遅発性低酸素血症
反復性低酸素血症、
レム睡眠のリバウンドによる
術後３病日後ににレム睡眠が出てきて周期的に落ちる
Knill RL
Anesthesiology. 1990;73:52-61.
Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the first
postoperative week.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knill+RL+Anesthesiology+1998+73%3B+52-61
コビディエンのHPにも書いてある。
http://www.covidien.co.jp/medical/academia/monitoring/postoperative
当日はノンレム睡眠が多い
術後遅発性低酸素血症
反復性低酸素血症、
レム睡眠のリバウンドによる
術後３病日後ににレム睡眠が出てきて周期的に落ちる
Knill RL
Anesthesiology. 1990;73:52-61.
Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the first
postoperative week.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knill+RL+Anesthesiology+1998+73%3B+52-61
コビディエンのHPにも書いてある。
http://www.covidien.co.jp/medical/academia/monitoring/postoperative
2014年8月5日火曜日
140805 喘息と麻酔
20-44歳で有病率9.4%
持続する炎症による気道のリモデリング
小児はアトピー性、成人は非アトピー性
発作時の換気障害の特徴
呼気時の気道抵抗が高い
自発呼吸の胸腔内陰圧が強くなる
流量は保たれるが呼気流量の減少
内因性のPEEP圧増大
コントロールの評価
週一回以上の発作や治療薬
活動制限1秒率または最大呼気流量が自己最高値の８０％未満
持続する炎症による気道のリモデリング
小児はアトピー性、成人は非アトピー性
発作時の換気障害の特徴
呼気時の気道抵抗が高い
自発呼吸の胸腔内陰圧が強くなる
流量は保たれるが呼気流量の減少
内因性のPEEP圧増大
コントロールの評価
週一回以上の発作や治療薬
活動制限1秒率または最大呼気流量が自己最高値の８０％未満
2014年8月4日月曜日
140810 COPDの麻酔
COPDの麻酔
病期分類：%1秒量 i期80以上、ii期50-80 iii期30-50以上 iV期
1秒量1.0－1.5ｌ周術期管理に特別の工夫を要する、0.7l以下になると生命の危険が高い
救命のための緊急手術のみ可能 待機手術の目標は1秒量1.0以上
血液ガスは必ずしも重症度とは相関しない
血液ガスは術前の値を目安に管理する
COPDでは肺血管床が破壊されている
病期分類：%1秒量 i期80以上、ii期50-80 iii期30-50以上 iV期
1秒量1.0－1.5ｌ周術期管理に特別の工夫を要する、0.7l以下になると生命の危険が高い
救命のための緊急手術のみ可能 待機手術の目標は1秒量1.0以上
血液ガスは必ずしも重症度とは相関しない
血液ガスは術前の値を目安に管理する
COPDでは肺血管床が破壊されている
2014年8月1日金曜日
140722 スパイナルドレナージ
脊髄クモ膜下腔にチューブを留置してドレナージすること
腹側2/3 脊髄への血液供給は１本の前脊髄動脈のみ
前根髄質動脈で一番太いものt8-L1の下降大動脈から分岐することが多い
脊髄の流圧＝平均動脈圧-脊髄組織内圧CSF圧
平均動脈圧は60mmHg以上CSF圧を10mmHg以下に
脊髄灌流圧を60mmHg以上に
合併症：頭蓋内硬膜外血腫、髄膜炎、ドレナージ量過多による出血、脳ヘルニアなど
腹側2/3 脊髄への血液供給は１本の前脊髄動脈のみ
前根髄質動脈で一番太いものt8-L1の下降大動脈から分岐することが多い
脊髄の流圧＝平均動脈圧-脊髄組織内圧CSF圧
平均動脈圧は60mmHg以上CSF圧を10mmHg以下に
脊髄灌流圧を60mmHg以上に
合併症：頭蓋内硬膜外血腫、髄膜炎、ドレナージ量過多による出血、脳ヘルニアなど
140724 なぜセボフルランはうちでは第１選択なのか
持続投与している
代謝、排泄を考えなくてよい
生体内代謝率低い
そのまま出てくるので考えようがない
肝、腎機能に影響されない
代謝産物の活性を考えなくてよい
ETsevは実測の濃度である
実測濃度で投与する薬剤は他にない
TCIは予測血中濃度
代謝、排泄を考えなくてよい
生体内代謝率低い
そのまま出てくるので考えようがない
肝、腎機能に影響されない
代謝産物の活性を考えなくてよい
ETsevは実測の濃度である
実測濃度で投与する薬剤は他にない
TCIは予測血中濃度
140801 仰臥位低血圧症候群 妊婦の帝王切開
エフェドリン：古い研究ではα刺激で子宮胎盤血流が低下するといわれていた、エフェドリンでは子宮胎盤血流が減少しない
α刺激で母体心拍数は低下する、心拍出量も低下する
UapHはフェニレフリンで高い
α刺激で母体心拍数は低下する、心拍出量も低下する
UapHはフェニレフリンで高い
2014年5月29日木曜日
140529 PONV 日麻参加報告
腹腔鏡下の手術の方が多い
手術時間が長くなれば発生頻度が高くなる
予防ガイドライン
日本語訳 http://www.muikamachi-hp.muika.niigata.jp/academic/PONVjap.pdf
P6 pericardium 6
NK-1受容体拮抗薬
ホスアプレピタントメグルミン
http://meetinglibrary.asco.org/content/230-114
2014年5月20日火曜日
140513 悪性高熱症
交感神経の異常興奮
細胞膜の透過性亢進
劇症型以外の術中診断は困難
ダントロレン2.5mg/kg 初回は1mg/kg 効果がなければ1mg/kgずつ静注、ミラーでは2mg/kg 5分まで 副作用は過剰投与で筋力減弱、呼吸筋麻痺はまれ
不整脈
カルシウム製剤
細胞内カルシウムが上昇するので△
カルシウムブロッカーは心停止のリスクあり
細胞膜の透過性亢進
劇症型以外の術中診断は困難
ダントロレン2.5mg/kg 初回は1mg/kg 効果がなければ1mg/kgずつ静注、ミラーでは2mg/kg 5分まで 副作用は過剰投与で筋力減弱、呼吸筋麻痺はまれ
不整脈
カルシウム製剤
細胞内カルシウムが上昇するので△
カルシウムブロッカーは心停止のリスクあり
140520 薬剤の血管外漏出について
静脈炎を起こした血管は攣縮する
抗癌剤
血管外漏出時に起こす組織障害の強さで分類
壊死性 軽い発赤腫れ、痛み→水疱、潰瘍、壊死形成
炎症性
非炎症性
非抗ガン剤：
強アルカリ性 メイロン,ラシックス,イソゾール
血管収縮：血管収縮作用により細胞に酸素欠乏状態
高浸透圧：２０％以上ブドウ糖、ビーフリード、マンニトール、セルシン、KCL
電解質補正用薬：カルチコール 塩化カルシウム KCL
血管外漏出のリスクの添付文書：プロポフォール
穿刺部位が足、手背
下肢：静脈炎、静脈血栓が生じやすい
皮下組織が少ない部分は漏出により局部組織圧が高くなり血流障害
漏出したら投与中止
血液吸引して
あっためるか：冷やす炎症抑制
薬剤投与 ステロイド剤局所注射
予防：投与予定の薬剤の下調べ
点滴穿刺部位：可能なら手首から肘までの間前腕の太い血管
2014年3月30日日曜日
140310 プロポフォール注入症候群 ＰＲＩＳ
5mg/kg/hr以上を４８時間以上使用、麻酔中の使用のみで発症したという報告例あり
成人では７日を超えて投与しない
治療：投与中止、血液浄化を含めた対症療法のみ
ミトコンドリアの代謝異常
成人では７日を超えて投与しない
治療：投与中止、血液浄化を含めた対症療法のみ
ミトコンドリアの代謝異常
2014年3月29日土曜日
2014年1月27日月曜日
140127 酸素濃度
低酸素血症の発症機序
肺胞低換気：中枢性、末梢性（気道が狭窄、閉塞）
換気血流不均衡：換気血流比を保つために低酸素性肺血管収縮HPVという機構
HPVを維持するためにTIVA
シャント：解剖学的シャント気管支動静脈など換気されていない部分、
シャント様血流無気肺の部分
拡散障害：肺血流が肺を流れるのは0.75秒、拡散するのに時間がかかると酸素化が悪くなる
高濃度酸素投与による利点
低酸素決勝の予防、術後感染症の低下、術後悪心、嘔吐の低下 FiO2 0.8以上にすると発症率は低下する
欠点：フリーラジカルの増加、術後低酸素血症発見の遅れ、無気肺の増加血中に酸素が吸収された後に肺胞を維持するガスがなくなって肺胞が虚脱する
換気抑制
HPV増加
至適FiO2について結論はない、
高濃度酸素の害、低酸素の害を考慮したうえで個々の患者に応じて濃度を決定する
肺胞低換気：中枢性、末梢性（気道が狭窄、閉塞）
換気血流不均衡：換気血流比を保つために低酸素性肺血管収縮HPVという機構
HPVを維持するためにTIVA
シャント：解剖学的シャント気管支動静脈など換気されていない部分、
シャント様血流無気肺の部分
拡散障害：肺血流が肺を流れるのは0.75秒、拡散するのに時間がかかると酸素化が悪くなる
高濃度酸素投与による利点
低酸素決勝の予防、術後感染症の低下、術後悪心、嘔吐の低下 FiO2 0.8以上にすると発症率は低下する
欠点：フリーラジカルの増加、術後低酸素血症発見の遅れ、無気肺の増加血中に酸素が吸収された後に肺胞を維持するガスがなくなって肺胞が虚脱する
換気抑制
HPV増加
至適FiO2について結論はない、
高濃度酸素の害、低酸素の害を考慮したうえで個々の患者に応じて濃度を決定する
2014年1月23日木曜日
140123 研修医からの質問 アルコールと麻酔
研修医からの質問
アルコールを飲む人は麻酔でどのようなリスクがあるのか。
ちゃんと答えられなかった。ベテランが助け舟を出してくれた。
どなたか詳しい方、教えていただきたい。
アルコール分解はCYP2E1でいいのだろうか..
多飲する人はGABA受容体には変化が起きてそうだけど....
アルコールを飲む人は麻酔でどのようなリスクがあるのか。
ちゃんと答えられなかった。ベテランが助け舟を出してくれた。
どなたか詳しい方、教えていただきたい。
アルコール分解はCYP2E1でいいのだろうか..
多飲する人はGABA受容体には変化が起きてそうだけど....
2014年1月21日火曜日
140121 スタチン製剤の術前投与
140121
②ACSでスタチンを中止すると、予後が悪化し、また、 血管手術後にスタチンを中止すれば、死亡率と心筋虚血の発生率が増加する。
急性の血管ｽﾄﾚｽがかかる状況下でのスタチンの中止は禁忌と考えてよい。
◆スタチンの急激な中止によるリバウンド効果の可能性。
→血管機能の悪化
例えば
①脳梗塞急性期のスタチンの中止は、脳梗塞サイズを増大させ、死亡率を増加させる。②ACSでスタチンを中止すると、予後が悪化し、また、 血管手術後にスタチンを中止すれば、死亡率と心筋虚血の発生率が増加する。
急性の血管ｽﾄﾚｽがかかる状況下でのスタチンの中止は禁忌と考えてよい。
2014年1月16日木曜日
140116 英国式ミルクティーは手術前に飲んでもいいのか？
140116
Br J Anaesth. 2014 Jan;112(1):66-71.
Does adding milk to tea delay gastric emptying?
Hillyard S, Cowman S, Ramasundaram R, Seed PT, O'Sullivan G.
300mlの紅茶
250 ml の紅茶に 50 ml のミルクを混ぜる！
胃内容の残存を検討。
超音波で幽門洞のcross-sectional areaを測定し、パラセタモール吸収後の血中濃度測定
パラセタモールの最高血中濃度と時間
Cmax (μg/ml) ミルクティー21.4 vs ストレート19.5 有意差なし
tmax (min) ミルクティー30 vs ストレート38 有意差なし（ミルクティーの方が早い）
合併症のないボランティアでの検証
ミルクティーをclear fluidと同等に扱ってよい？
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Does+adding+milk+to+tea+delay+gastric+emptying%3F
Br J Anaesth. 2014 Jan;112(1):66-71.
Does adding milk to tea delay gastric emptying?
Hillyard S, Cowman S, Ramasundaram R, Seed PT, O'Sullivan G.
300mlの紅茶
250 ml の紅茶に 50 ml のミルクを混ぜる！
胃内容の残存を検討。
超音波で幽門洞のcross-sectional areaを測定し、パラセタモール吸収後の血中濃度測定
パラセタモールの最高血中濃度と時間
Cmax (μg/ml) ミルクティー21.4 vs ストレート19.5 有意差なし
tmax (min) ミルクティー30 vs ストレート38 有意差なし（ミルクティーの方が早い）
合併症のないボランティアでの検証
ミルクティーをclear fluidと同等に扱ってよい？
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Does+adding+milk+to+tea+delay+gastric+emptying%3F
2014年1月9日木曜日
2014年1月6日月曜日
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