141027 Rapid Sequence induction

手順

口腔内吸引を準備
前酸素化:100%酸素3分間
サイアミラール
引き続きスキサメトニウム、ロクロニウム 
輪状軟骨圧迫 
マスク換気しない
気管チューブのバルーンを10ml 
気管挿管が確認されたら輪状軟骨圧迫を解除 
輪状軟骨圧迫入眠前1kg 入眠後3kg 

１９４６年　メンデルソン症候群
Am J Obstet Gynecol. 1946 ;52:191-205.
The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia.
MENDELSON CL.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20993766

141030 動脈圧波形

動脈ラインの適応

正常な波形
dicrotic notch移行が拡張期　
収縮期の波形の積分が一回拍出量、
最初のdp/dtが急峻であると心収縮力が良い

呼吸性変動
吸気の時に拍出量が増加する

奇脈：吸気に血圧が下がる場合、左室拡張障害

大動脈弁閉鎖不全：波形の下降は急

大動脈弁の狭窄では既出時間が長くなる、
立ち上がりが遅い、脈圧の縮小

重症左室機能障害：一拍ごとに脈波の大きさが違う

141017 Intraoperative Cell Salvage (IOCS)

•術野の血液を集めて、洗浄

•２腔の抗凝固された吸引チューブ

•フィルター

•リザーバー

•遠心分離するボール

•遠心分離と洗浄の過程で除去

–血漿、血小板、活性化された凝固因子、補体

•赤血球の質

–遠心分離のスピード

–ボールの大きさ

–洗浄の生理食塩水の量. 

•回収する血液量と関係なく貯血と比較すると低コストで済む（UK）

•在院日数と輸血量を減少させる

•トレーニングを受けた専門家が扱う、理想的には２４時間対応

•初期コストがかかる

•使用法の誤りが生じるリスク

•患者の循環と接続して組み立てることが可能であることからエホバの証人への受けいれが増えている。

•出血による母体の死亡１７症例のうち、２例が症例輸血拒否の患者（CEMACH report ）

合併症

⦁ 初期：凝固障害、溶血、腎不全

⦁ Mattox K L. Comparison of techniques of autotransfusion. Surgery 1978

⦁ Sharp W V. Modern autotransfusion. Experience with a washed red cell processing technique. Am J Surg 1981

⦁ 塞栓症

⦁ Linden J V. Anesth Analg 1997

⦁ 感染の伝播

⦁ Schwieger I M. Ann Thorac Surg 1989

•⦁ 炎症マーカーの上昇

⦁ 白血球CD11b

⦁ Connall T P. Am Surg 1994

⦁ leukotriene B4

⦁ lyso platelet-activating factor

⦁ Sieunarine K. Vox Sang 1992

141014 専門医試験受験者雑感

筆記試験A 過去問通り、組み合わせはなくなっていた
Bほぼすべて新作 C難易がはっきりしていた
Aでしっかりキープして、Bは麻酔科学会のガイドラインをしっかり読んでおく
C問題はいつもの臨床を大事にする。

ペインクリニックの術前中止薬など今後聞かれる可能性がある 

実技試験は新生児挿管、ミラーを使えるかどうか
TAP腕神経ブロック、TAPブロックなど今後増えてくる可能性あり
浅頚神経ブロックでた
傍脊柱ブロックなどは口頭で聞かれる可能性があり、

始業点検、ACLS

口頭試問：トラブルシューティングがいかにできているか、
バイタル変動、気道確保困難など実際の臨床でやっていることも 

抜管のガイドライン 

エホバの証人の未成年の対応 

緊急の術前の対応 

脳外、移植が出た 

受験勉強：実技は一人でやらずに上級医や同級生と確認し合う 

ダビンチの肥満患者の問題 

EGDT 
緊急のCABG 
IABP 
急性喉頭蓋炎のシナリオ問題

141007 覚醒への流れと注意

覚醒への流れと注意

抜管の基準

抜管操作から帰室までの時間は、
残存する麻酔薬の影響・疼痛による体動・不十分なモニター・回りの人間の緊張が取れてしまうことが重なる。

抜管とブジー

141006 セボフルランの覚まし方

研修医の先生からの質問

140704 喉頭鏡 AMAZONで売ってる！

ミラー24000円 Mac 15000

ショートハンドル20000

140714 MEP

障害が予想される部位より上部で刺激し、下部で電位を記録することによりその間の伝導を誘発電位として記録する

運動機能をつかさどる錐体路に影響をおよぼしそうな手術

皮質脊髄路は中大脳動脈脂質枝、前脈絡叢動脈、レンズ閣線条体動脈などに支配されている

経頭蓋刺激、運動野直接刺激

末梢の電位の測定
上肢なら前腕や母指球筋
下肢なら前脛骨筋や母趾外転筋

5連続、刺激間時間2msec

spinal MEP 硬膜外電極が必要

コントロール波形が５０％以下になったときに有意

吸入麻酔薬の影響、
麻酔薬は脊髄前覺においてシナプス伝導を抑制する
プロポフォール、ベンゾジアゼピンは吸入麻酔薬と比較すると少ない
ケタミンは少ない
低体温は影響する

140718 胸腔ドレーン

３列 一方弁がついている

ドレナージしたものを貯留するチャンバー

吸引をかけたい：ある程度以上に陰圧がかかると空気が入って過剰な圧がかからないようにする
呼吸性変動を見るためには吸引圧をとめる

エアリークが大量にあると、陽圧換気時に適正に換気が行えないので早急に片肺 胸腔内圧が陰圧なのは動静脈の酸素分圧が差がある

140715 TRALI

急性発症 ALI 急性肺障害

possible TRALI

症状：１－２時間以内に遅くとも６時間までに発症

抗HLA抗体、抗顆粒球抗体と白血球の抗原抗体反応により保体が活性化され、好中球が活性化される

FFPやPCで多い

女性からのドナーに多い

血小板減少とFFP投与が危険因子

高齢者と人工心肺はリスク

女性の血漿を排除することでTRALIの減少につながった

妊娠により女性血液中に作られた抗体が由来するのか

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
調べてみた

Transfusion. 2014  27. doi: 10.1111/trf.12727. [Epub ahead of print]

Screening for HLA antibodies in plateletpheresis donors with a history of
transfusion or pregnancy.

De Clippel D(1), Baeten M, Torfs A, Emonds MP, Feys HB, Compernolle V,
Vandekerckhove P.

A history of transfusion is a minor risk factor for immunization against HLA antigens.

In contrast, former pregnancies constitute a major risk factor for the development of HLA antibodies.

Since HLA alloimmunization rate increases with parity,
TRALI risk reduction measures should focus on this particular donor population.

140925 CCM 2013 ＩＣＵ鎮静ガイドライン

成人心臓外科患者では女性の方が疼痛を経験している

成人Icu患者では処置痛がある

BPS: Behavior pain scale
CPOT clinical care pain observation tool

侵襲的処置の鎮痛、オピオイド

腹部大動脈瘤の患者に腰部硬膜外は進められない

ICU患者では脊麻と硬麻は推奨できない

鎮静深度を軽く維持することは臨床転機を向上させる！！

鎮静深度と心理的ストレスの関連性ははっきりわかっていない
ICUでは鎮静は浅めで鎮痛をしっかりする！！

非ベンゾジアゼピンの方が予後がよい

脳モニター、痙攣患者のEEG CAM-ICU ICDSCによる評価法

オピオイドと譫妄の関係は不明

DEXの方がBNZより譫妄発症が低い可能性がある

器械換気していても鎮静を一日一回切って評価する 器械換気のモードを変更

140930 専門医試験受験者解説速報

専門医試験解説　受験者による

眼球心臓反射
重症筋無力症
砕石位の神経障害
SIADH

反射の問題ではCushing phenomenonはます頻脈でそのあと徐脈？？？

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4642574

140929 術中体温

正常体温37±0.2

冷たいAデルタ あったかいCファイバー
脊髄を経由して体温中枢へ　視床下部の視索前野

深部体温＝中枢音　
中枢神経や重要臓器の温度、体の中心部から血液を介して運ばれる

食道下部1/3では血液音と極めて高い相関を示す

セットポイントと実際の体温との関係

風邪のひきはじめ：炎症反応などにより閾値温度が上昇して体温が追い付いていない状況
全身麻酔では閾値間域が広がる

redistribution
Heat loss
vasoconstriction血管収縮を起こす閾値が下がる

NST nonshivering thermogenesis 非ふるえ性熱産生