2015年4月29日水曜日

150428 小児の血管確保

血管の確認 背側中手静脈
大伏在静脈
母指橈側皮静脈

血管に対してほぼ平行に15度以内
駆血は弱くて十分
温タオルなどで保温、血管拡張を促す

泣かせないコツ すべて終わったらほめてあげる

指導医に改善点を聞くこと

3と4指

大人よりも突き破っても小児では復活できること多い

150427 産科危機的出血


発症時期:妊娠中が最もい多い

初発症状出現から初回心停止までの時間

ガイドライン

PPH Four T

十分な子宮収縮が起こらないと自己輸血は起こらず逆に胎盤剥離面からの出欠が持続

凝固障害

2015年4月25日土曜日

140331 選択的帝王切開の標準の麻酔

脊麻:

局所麻酔薬必要量25%程度減少
フェンタニル12.5μgで効果は頭打ち 

Chu CC
Acta Anaesthesiol Sin. 1995;33:149-54.
The effect of intrathecal bupivacaine with combined fentanyl in cesarean section.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7493145

150403 脊髄

硬膜下腔は解剖学的には存在しない

硬膜に血管がある
クモ膜には血管がない

局所麻酔は径脊髄にしみこめない、神経根に効いている

クモ膜の中には穴があいている

硬膜:コラーゲン繊維、血管が通っている

150414 小児の気管挿管

小児の喉頭
本当に漏斗状?
輪状軟骨部が最狭
円筒状という意見もある

太いチューブを入れたらカフなしであろうと声門下狭窄は生じ得る

VAPを減らす
適切に膨らませたカフで誤嚥を減少させる
low pressure カフはしわができてmicroaspirationは生じ得る

小児のカフ圧は目安がない minimal occlusive volume technique

150416 抗生物質の術前投与

SSI
皮切をしたときに創部への細菌の移行

投与開始後30分で最高血中濃度

嫌気性細菌をカバーするのはFMOX

合併症:アナフィラキシー
ヒスタミンなど科学伝達物質の放出

Redman症候群:アナフィラキシーとは別でIgEを介さない
若い人
感染者
麻酔中に生じやすい
投与速度に依存
抗ヒスタミン薬で予防可能、
抗ヒスタミン薬+輸液+循環作動薬

150417 ケタミン再考

大脳皮質抑制で鎮痛と大脳辺縁系覚醒 
解離性麻酔薬

カテコラミン遊離作用
血圧上昇
気管支拡張

鎮痛薬:内臓痛に効かない、体性痛には効く
ガーゼ交換などの体表の鎮痛には良い
帯状疱疹

筋注が効く;獣医の世界ではメジャー

呼吸抑制は少ない、大量で呼吸抑制

嘔吐誘発
コリン作動性ニューロンの活性の亢進
痙攣誘発作用がある
すぐ効く、

筋弛緩作用が少ない

抗うつ効果がある
セロトニン受容体を活性化

抗炎症作用
インターロイキンやCRPの上昇を抑制

抗ガン作用

150421 褐色細胞腫

周術期死亡率50%だったが、現在はほぼ0%

腹腔鏡手術は侵襲は小さいかもしれないが、血圧変動は回復手術と変わらず
気腹したときのカテコラミンサージに注意が必要

カテコラミン放出惹起:モルヒネ、ナロキソン、スキサメトニウム
高血圧発作誘発:ドロペリドール、デクスメデトミディン

βblocker単独では高血圧発作、肺水腫を誘発することもある、必ずα遮断を併用する

150424 観血的動脈圧測定

適応
合併症
橈骨動脈:深部動脈よりも蝕知しやすい、側副血行路が多く、合併症が少ない
術者の右手小指球あるいは第5指に患者の首相を引っ張るように固定

貫通法、スライディング法 30-45°

不成功の場合 動脈の後壁を貫通した可能性→貫通法に

カニュレーションができないカテーテル先端の一部が動脈壁にあたっている
内針を軸としてセルジンガ―法の要領でカテーテル本体を進める