針の種類
腰部脳脊髄液の容積が広がりに影響する
交換神経幹の神経節は上下数分節
下肢挙上は片足で輸液400-500mlに相当
呼吸機能
能動的呼出努力には横隔膜と呼気筋群腹直筋、内肋間筋の収縮が必要であり、高位脊椎麻酔では努力性呼気、発声、咳嗽など胸腔の陽圧を要する
2015年9月27日日曜日
150924 Flo-trac
測定できるパラメータ
SVVを利用した輸液管理
スワンガンツ使用で入院日数や医療費、死亡率が増加する
吸気時に右室の前負荷の減少、後負荷の上昇、肺循環を介する
重度のARは適応外
適応は
不整脈でない
自発呼吸がない
PEEPが１０ｃｍＨ２Ｏ以下
開胸していると過小変化
SVVを利用した輸液管理
スワンガンツ使用で入院日数や医療費、死亡率が増加する
吸気時に右室の前負荷の減少、後負荷の上昇、肺循環を介する
重度のARは適応外
適応は
不整脈でない
自発呼吸がない
PEEPが１０ｃｍＨ２Ｏ以下
開胸していると過小変化
150911 術前経口補水
clear fluid 2時間前 母乳4 人工乳6
メリット：移動が容易、口渇感を和らげる、DPCで食事療法費、デバイスが不要、手間
慎重投与：心不全、腎不全、気道困難症
経口摂取で術後のインスリン抵抗性が減る
インスリン受容体への結合能力が低下する
血液より浸透圧が低い 炭水化物濃度12.5%を超えない
メリット：移動が容易、口渇感を和らげる、DPCで食事療法費、デバイスが不要、手間
慎重投与：心不全、腎不全、気道困難症
経口摂取で術後のインスリン抵抗性が減る
インスリン受容体への結合能力が低下する
血液より浸透圧が低い 炭水化物濃度12.5%を超えない
2015年9月23日水曜日
150831 眼外傷の麻酔
眼圧の上昇をさける
開放性10%
緊急性高いか
非開放性か
眼球の内容物が飛び出す可能性があるか
全身麻酔：眼球の不動化 眼球のコントロールが容易
開放性：眼圧がすでに大気圧と等しい
ケタミンとサクシニルコリンは眼圧が上昇するが、サクシニルコリンは臨床的意義は少ない
気管挿管は眼圧が上昇するが十分な麻酔で対応可能
適切な術野を確保する 低酸素や高二酸化炭素血症を避ける
脈絡膜の血管拡張により眼圧上昇をきたす
洞性徐脈： 例えば、抜管まで高用量オピオイドを投与しオピオイドで拮抗する
150904 末梢神経の構造
以前は細い神経線維の方が局所麻酔薬がよく効くといわれたが間違い
神経の中に局所麻酔薬が直接入るとすぐに脱髄を起こす
神経上膜 epineurium
神経周膜 perineurium 神
経内膜 endoneurium
perineuriumのblood neuro barrier BNB
坐骨神経は脂肪組織が守っている
adipose tissueや繊維が多いので坐骨神経はエコーで白く見える
神経根ブロックは脂肪が少ないので黒く
通常は神経上膜の上で止めておくのがよい
神経上膜の下にいれるとよく効くが危険、決して周膜を超えてはいけない
神経の中に局所麻酔薬が直接入るとすぐに脱髄を起こす
神経上膜 epineurium
神経周膜 perineurium 神
経内膜 endoneurium
perineuriumのblood neuro barrier BNB
坐骨神経は脂肪組織が守っている
adipose tissueや繊維が多いので坐骨神経はエコーで白く見える
神経根ブロックは脂肪が少ないので黒く
通常は神経上膜の上で止めておくのがよい
神経上膜の下にいれるとよく効くが危険、決して周膜を超えてはいけない
150825 TOF PA MAPCA
TOF PA MAPCA major aortopulmonary collteral arteries
肺動脈に血流がいかないので、大動脈系の側副血行路から肺動脈に血流が流れ込む
肺動脈に血流がいかないので、大動脈系の側副血行路から肺動脈に血流が流れ込む
2015年9月21日月曜日
150917 PONV
機序
第8神経、CPZ 上部消化管のセロトニンを介する
延髄の最後野にあるCTZを介する
Apfelスコア
中リスクの対策：TIVAまたはデキサメサゾン+オンダンセトロン
デキサメサゾン：作用機序は不明、麻酔導入前に投与した方が効果的
ドロペリドール
D2拮抗
ヒスタミンやセロトニンの拮抗、
α拮抗 QT延長
心筋カリウムチャネル
第8神経、CPZ 上部消化管のセロトニンを介する
延髄の最後野にあるCTZを介する
Apfelスコア
中リスクの対策：TIVAまたはデキサメサゾン+オンダンセトロン
デキサメサゾン：作用機序は不明、麻酔導入前に投与した方が効果的
ドロペリドール
D2拮抗
ヒスタミンやセロトニンの拮抗、
α拮抗 QT延長
心筋カリウムチャネル
150915 レミフェンタニル
どれだけ長く使用しても半減期は3-8分と変化しない
作用発現時間は1-1,5分
30-60分でほぼ定常状態になる
半減期3-8分
酸性で安定するため溶液中のpHが高くならないように注意する
ボーラス投与は禁忌
中枢神経系のμオピオイド受容体の直接刺激、迷走神経緊張
洞房結節中のμオピオイド受容体の陰性変時作用
末梢血管中のμ受容体刺激 血管拡張
局所麻酔や神経ブロックの併用でレミフェンタニルを減量する
麻酔導入後0-10分後の低血圧の独立した予測因子
Reich DL AA 2005 101 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16115962
麻酔導入前の平均血圧が70mmhg以下
年齢50歳以上
プロポフォールの使用
ASAＩＩＩ ＩＶ
作用発現時間は1-1,5分
30-60分でほぼ定常状態になる
半減期3-8分
酸性で安定するため溶液中のpHが高くならないように注意する
ボーラス投与は禁忌
中枢神経系のμオピオイド受容体の直接刺激、迷走神経緊張
洞房結節中のμオピオイド受容体の陰性変時作用
末梢血管中のμ受容体刺激 血管拡張
局所麻酔や神経ブロックの併用でレミフェンタニルを減量する
麻酔導入後0-10分後の低血圧の独立した予測因子
Reich DL AA 2005 101 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16115962
麻酔導入前の平均血圧が70mmhg以下
年齢50歳以上
プロポフォールの使用
ASAＩＩＩ ＩＶ
150824 腎血流量
単位組織重量あたりの血流量400-500ml/100g/minと多い
神経調節：交換神経
軽度緊張RBF減少
GFRは自己調節能により維持
高度緊張
外傷、大量出血、寒冷などでRBFは低下
内分泌因子：腎血管を収縮、
レニンアンギオテンシン、アルドステロン、抗利尿ホルモン
プロスタグランジン
キニン血管拡張作用のあるオータコイド
心房ナトリウムペプタイド
水分の排泄を促進させる
腎性乏尿：急性尿細管壊死が最多
ハロゲン化吸入麻酔薬：無期フッ素が遠位尿細管のヘンレ蹄において水の再吸収を障害
低張尿が多量
術前から利尿薬でやっと利尿が得られている場合は腎灌流圧を維持したうえで利尿薬を投与する
神経調節：交換神経
軽度緊張RBF減少
GFRは自己調節能により維持
高度緊張
外傷、大量出血、寒冷などでRBFは低下
内分泌因子：腎血管を収縮、
レニンアンギオテンシン、アルドステロン、抗利尿ホルモン
プロスタグランジン
キニン血管拡張作用のあるオータコイド
心房ナトリウムペプタイド
水分の排泄を促進させる
腎性乏尿：急性尿細管壊死が最多
ハロゲン化吸入麻酔薬：無期フッ素が遠位尿細管のヘンレ蹄において水の再吸収を障害
低張尿が多量
術前から利尿薬でやっと利尿が得られている場合は腎灌流圧を維持したうえで利尿薬を投与する
190914 マスク換気
片手法
両手法
マスク換気の評価；
胸郭が上下する
バックが抵抗なく押せて呼気の戻りが円滑
カプノグラムの第3相が明確に描出される
気道閉塞解除困難
マスクフィット困難
胸郭コンプライアンスの増加 ：コンプライアンスを改善するには筋弛緩薬
BMI 26以上
56歳以上
両手法
マスク換気の評価；
胸郭が上下する
バックが抵抗なく押せて呼気の戻りが円滑
カプノグラムの第3相が明確に描出される
気道閉塞解除困難
マスクフィット困難
胸郭コンプライアンスの増加 ：コンプライアンスを改善するには筋弛緩薬
BMI 26以上
56歳以上
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