硬膜外麻酔の合併症
くも膜下迷入
PDPH
偶発的硬膜穿刺は0.49%
脊髄穿刺レベルL1-3と年齢が上がると発生率上がる
J Clin Anesth. 2015 Aug 7. pii: S0952-8180(15)00203-2.
Factors related to accidental dural puncture in epidural anesthesia patients.
Kuroda K
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26260646
2015年8月19日水曜日
150810 心臓麻酔の順における留意点
心血管系薬剤をすぐに使用できるよう準備しておく
持続投与する薬物ルートの確認
導入に用いる麻酔薬
フェンタニル：プロポフォールとの併用で血圧低下が大きい
フェンタニル4-8μg/kgを超えてもストレス反応を減弱させない
レミフェンタニル1.2μg/kg
ミダゾラム：効果的な意識変容作用がある
チオペンタール：2mg/kgで心筋抑制あり
プロポフォール2mg/kgで血圧を15-40％低下
プロポフォールはもっとも循環抑制効果が大きい
チオペンタールとミダゾラムは同程度
虚血前、虚血再灌流早期に吸入麻酔薬を使うと心筋保護作用がある
導入の要点：麻酔薬の血圧低下、喉頭展開による徐脈を抑える
頻脈や血管収縮は心臓患者では有害
麻酔薬の循環抑制 血管内容量を増加、ただし僧房弁疾患や心不全では過量投与に注意
持続投与する薬物ルートの確認
導入に用いる麻酔薬
フェンタニル：プロポフォールとの併用で血圧低下が大きい
フェンタニル4-8μg/kgを超えてもストレス反応を減弱させない
レミフェンタニル1.2μg/kg
ミダゾラム：効果的な意識変容作用がある
チオペンタール：2mg/kgで心筋抑制あり
プロポフォール2mg/kgで血圧を15-40％低下
プロポフォールはもっとも循環抑制効果が大きい
チオペンタールとミダゾラムは同程度
虚血前、虚血再灌流早期に吸入麻酔薬を使うと心筋保護作用がある
導入の要点：麻酔薬の血圧低下、喉頭展開による徐脈を抑える
頻脈や血管収縮は心臓患者では有害
麻酔薬の循環抑制 血管内容量を増加、ただし僧房弁疾患や心不全では過量投与に注意
150804 遺伝子発現と疼痛
TRPA1 プロポフォールの血管痛みに関連、血管拡張にも 冷たい温度に反応
Anesthesiology. 2011;114:1169-79.
Propofol restores transient receptor potential vanilloid receptor subtype-1 sensitivity via activation of transient receptor potential ankyrin receptor subtype-1 in sensory neurons.
Zhang H
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21364461
遺伝子発現とは
CGがたくさんあるところにプロモータ CpG island
メチル化するとプロモーターに蛋白がつかなくなる
神経損傷、脊髄降格におけるミクログリアの活性化、
大脳における神経回路の再編成
樹状などから自己抗原が提示し、末梢血細胞で自然免疫が生じ全身で反応が生じる
Anesthesiology. 2011;114:1169-79.
Propofol restores transient receptor potential vanilloid receptor subtype-1 sensitivity via activation of transient receptor potential ankyrin receptor subtype-1 in sensory neurons.
Zhang H
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21364461
遺伝子発現とは
CGがたくさんあるところにプロモータ CpG island
メチル化するとプロモーターに蛋白がつかなくなる
神経損傷、脊髄降格におけるミクログリアの活性化、
大脳における神経回路の再編成
樹状などから自己抗原が提示し、末梢血細胞で自然免疫が生じ全身で反応が生じる
150803 血糖コントロール
高血糖白血球の粘着、殺菌、貪食能低下
VITC吸収障害によるコラーゲン合成低下
血液の粘度が上がって血栓症
病型
合併症
血糖コントロール
治療内容
DKA
HONK
低血糖発作
心電図虚血があるなら心筋シンチ、CAG、頸動脈エコー
ビグアナイド：SU剤は長時間効果があるので乳酸アシドーシスにならないように前もってインスリンにスイッチする
自律神経障害による胃内容物の停滞、誤嚥
徐脈
糖投与は賛否両論：0.4 g/kg/hrを超えない糖負荷
術後は100g/day以上の糖質を経静脈的に補いつつスライディング助⁰る
144-180mgを目標に
強化インスリン療法
NICE-SUGAR study 強化インスリン療法で死亡率が有意に高い
VITC吸収障害によるコラーゲン合成低下
血液の粘度が上がって血栓症
病型
合併症
血糖コントロール
治療内容
DKA
HONK
低血糖発作
心電図虚血があるなら心筋シンチ、CAG、頸動脈エコー
ビグアナイド：SU剤は長時間効果があるので乳酸アシドーシスにならないように前もってインスリンにスイッチする
自律神経障害による胃内容物の停滞、誤嚥
徐脈
糖投与は賛否両論：0.4 g/kg/hrを超えない糖負荷
術後は100g/day以上の糖質を経静脈的に補いつつスライディング助⁰る
144-180mgを目標に
強化インスリン療法
NICE-SUGAR study 強化インスリン療法で死亡率が有意に高い
2015年8月2日日曜日
150731 予防的抗菌薬投与
Classenn
術野感染
手術部位感染
切開部表層 切開部深層
清潔創、準清潔創、不潔、汚染
清潔創：セファゾリン、ペニシリン系ペントシリン、ピシリバクタ
準清潔創：第1世代、第2世代セフェム
ニューキノロン系ではnSAIDSとの併用で痙攣や中枢神経系の症状がある
術野感染
手術部位感染
切開部表層 切開部深層
清潔創、準清潔創、不潔、汚染
清潔創：セファゾリン、ペニシリン系ペントシリン、ピシリバクタ
準清潔創：第1世代、第2世代セフェム
ニューキノロン系ではnSAIDSとの併用で痙攣や中枢神経系の症状がある
2015年8月1日土曜日
150716 CAG
狭窄度の分類
50％以上の狭窄が有意狭窄
75％以上で狭心症状が出る
50％以上でも狭心症状が出ると治療対象
TIMI分類
bare metal stent
再狭窄
dual antiplatelet therapy:DAPT；アスピリン/チエノピリジン系抗血小板薬
DAPTの中断を必要とする大気手術はDESは12か月以内は行わない
チエノピリジン系薬剤の中止が必要な場合には最大限手術間近で中止し、術後はできるだけ早期に再開する、アスピリンはできるだけ継続
50％以上の狭窄が有意狭窄
75％以上で狭心症状が出る
50％以上でも狭心症状が出ると治療対象
TIMI分類
bare metal stent
再狭窄
dual antiplatelet therapy:DAPT；アスピリン/チエノピリジン系抗血小板薬
DAPTの中断を必要とする大気手術はDESは12か月以内は行わない
チエノピリジン系薬剤の中止が必要な場合には最大限手術間近で中止し、術後はできるだけ早期に再開する、アスピリンはできるだけ継続
150730 プロポフォール再考
GABA作動、NMDA抑制
禁忌：15歳以下のICUの鎮静、妊産婦
プロポフォール注入症候群 4-5mg/kg/hr以上、48時間以上
小児で多いが、成人でも可能性がある
3-8時間の短時間でも認められる可能性がある
診断基準ははっきりしない
鑑別診断代謝性アシドーシス
リスク因子：カテコラミンやグルココルチコイドの投与
治療：プロポフォール中止、対症療法
体内の炭水化物貯蔵がなくなると脂質代謝が亢進しPRISが生じやすくなるため適切に淡水化物を摂取させる
禁忌：15歳以下のICUの鎮静、妊産婦
プロポフォール注入症候群 4-5mg/kg/hr以上、48時間以上
小児で多いが、成人でも可能性がある
3-8時間の短時間でも認められる可能性がある
診断基準ははっきりしない
鑑別診断代謝性アシドーシス
リスク因子：カテコラミンやグルココルチコイドの投与
治療：プロポフォール中止、対症療法
体内の炭水化物貯蔵がなくなると脂質代謝が亢進しPRISが生じやすくなるため適切に淡水化物を摂取させる
150728 ターニケット
ターニケット
上肢250mmhg 下肢350mmHg
解除後の血圧低下、乳酸やミオグロビンによってアシデミアに傾く
不整脈、肺塞栓症、敗血症、神経障害、血腫、コンパートメント症候群、横紋筋融解
ターニケットペイン：圧迫開始から30分から1時間
C繊維を介した？
NMDA受容体が関係？
レミフェンタニル
NMDA受容体拮抗薬ケタミン、亜酸化窒素、
マグネシウム？
上肢250mmhg 下肢350mmHg
解除後の血圧低下、乳酸やミオグロビンによってアシデミアに傾く
不整脈、肺塞栓症、敗血症、神経障害、血腫、コンパートメント症候群、横紋筋融解
ターニケットペイン：圧迫開始から30分から1時間
C繊維を介した？
NMDA受容体が関係？
レミフェンタニル
NMDA受容体拮抗薬ケタミン、亜酸化窒素、
マグネシウム？
150727 困難気道
困難気道
分類
換気困難：８つリスク因子：2つ以上があると換気困難の可能性高い
喉頭展開困難：
気管挿管困難および気管挿管失敗：疾患の有無に関係なく複数回の試みを必要とする気管挿管または挿管ができなかった状態
マランパチー 口蓋弓が見えない 軟口蓋が見えず、硬口蓋しか見えないIV
Wilson risk score
Wilson ME. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1988;61:211-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3415893
頤 甲状軟骨6cm以下がカットオフ
submandibule angle 前歯間距離 前後屈曲
分類
換気困難：８つリスク因子：2つ以上があると換気困難の可能性高い
喉頭展開困難：
気管挿管困難および気管挿管失敗：疾患の有無に関係なく複数回の試みを必要とする気管挿管または挿管ができなかった状態
マランパチー 口蓋弓が見えない 軟口蓋が見えず、硬口蓋しか見えないIV
Wilson risk score
Wilson ME. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1988;61:211-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3415893
頤 甲状軟骨6cm以下がカットオフ
submandibule angle 前歯間距離 前後屈曲
150724 肺血栓塞栓症
もっとも予防可能な院内死亡原因
深部静脈に血栓が生じ静脈環流に障害が起きた病態をDVT
VTE
virchowのtrias
発生頻度：整形外科の下肢人工関節置換術、股関節骨折、次いで腹部外科
スクリーニングの精度を上げる
人工呼吸中の発症
体位、髄腔内操作、タニケット
フットポンプ
膝下の方が合併症が少ない、
効果は大腿でも同じ
リクシアナ：エドキサバン
理学療法にも合併症があることを理解し、適切な予防する
深部静脈に血栓が生じ静脈環流に障害が起きた病態をDVT
VTE
virchowのtrias
発生頻度：整形外科の下肢人工関節置換術、股関節骨折、次いで腹部外科
スクリーニングの精度を上げる
人工呼吸中の発症
体位、髄腔内操作、タニケット
フットポンプ
膝下の方が合併症が少ない、
効果は大腿でも同じ
リクシアナ：エドキサバン
理学療法にも合併症があることを理解し、適切な予防する
150723 気管チューブ適正位置
浅すぎる： 深すぎる
気管分岐部先端から2ｃｍ以上
カフ声門から2cm遠位
カフの近位端から2cmに黒い線
気管分岐部右25°左45°
気管分岐部は第5胸椎付近
チューブの先端位置は分岐部から2椎体弱口側
椎体は気管にもっとも近い骨なので撮影角度による影響をウケにくい、鎖骨は影響を受けやすい
気管分岐部先端から2ｃｍ以上
カフ声門から2cm遠位
カフの近位端から2cmに黒い線
気管分岐部右25°左45°
気管分岐部は第5胸椎付近
チューブの先端位置は分岐部から2椎体弱口側
椎体は気管にもっとも近い骨なので撮影角度による影響をウケにくい、鎖骨は影響を受けやすい
150713 気管支喘息
発作：気道過敏性は数週間持続する
発作の程度、外来または入院
発作誘発因子：喫煙、ハウスダスト、上気道感染の有無
長期管理薬LABA 長時間作動性β刺激薬と発作治療薬SABA
局所麻酔薬でできれば局所麻酔
LMAも考慮するが、発作が疑わしければ躊躇せず気管挿管
デスフルランの気道刺激性？
スキサメトニウムヒスタミン遊離作用
アセトアミノフェン：比較的安全
添付文書上フェンタニルは喘息患者に禁忌ではあるが、ヒスタミン遊離作用はモルヒネよりも弱い
アナフィラキシーとの鑑別
マグネシウムによる治療
術後１週間以内に20%の症例が発作を起こしたという報告あり
終了時にLMAに入れ替えるのも賛否両論
発作の程度、外来または入院
発作誘発因子：喫煙、ハウスダスト、上気道感染の有無
長期管理薬LABA 長時間作動性β刺激薬と発作治療薬SABA
局所麻酔薬でできれば局所麻酔
LMAも考慮するが、発作が疑わしければ躊躇せず気管挿管
デスフルランの気道刺激性？
スキサメトニウムヒスタミン遊離作用
アセトアミノフェン：比較的安全
添付文書上フェンタニルは喘息患者に禁忌ではあるが、ヒスタミン遊離作用はモルヒネよりも弱い
アナフィラキシーとの鑑別
マグネシウムによる治療
術後１週間以内に20%の症例が発作を起こしたという報告あり
終了時にLMAに入れ替えるのも賛否両論
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