161219 今さら聞けない！ 気道を中心に 研修医の先生向け

経口エアウエイ
咽頭反射が消失している患者に使用
長さの目安は口角から下顎角まで

閉塞の原因となりうる
舌根（ "shelf" of tongue?）や喉頭蓋による閉塞をレントゲンで評価している

 Marsh AM, Nunn JF, Taylor SJ, Charlesworth CH. Airway obstruction associated
with the use of the Guedel airway. Br J Anaesth. 1991;67:517-23. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1751263

サイズ

Eich C, Funke OR. The Guedel airway: too large is too bad. Paediatr Anaesth.
2015 Dec;25(12):1298

Kim SH, Kim JE, Kim YH, Kang BC, Heo SB, Kim CK, Park WK. An assessment of
oropharyngeal airway position using a fibreoptic bronchoscope. Anaesthesia. 2014 
;69:53-7.

バイトブロックとして使うと歯牙損傷のリスクがある

Falzon D, Foye R, Jefferson P, Ball DR. Extubation guidelines: Guedel
oropharyngeal airways should not be used as bite blocks. Anaesthesia. 2012
;67:919; author reply 921-2. 

Kok PH, Kwan KM, Koay CK. A case report of a fractured healthytooth during use
of Guedel oropharyngeal airway. Singapore Med J. 2001;42:322-4. 

舌神経障害

Kadry MA, Popat MT. Lingual nerve injury after use of a cuffed oropharyngeal
airway. Eur J Anaesthesiol. 2001;18:264-6. 

デザインもいろいろ

Davies JA, Maguire AM. Variability in Guedel airway design. Anaesthesia. 2006 
;61:297-8.

経鼻エアウエイ、鼻の孔から耳たぶの下までの距離

161220 QT間隔

QTc時間：

ｒｒ間隔の平方根を0.35-0.44

自動計算できるサイト

http://www.cpc-global.jp/web-calculator/

心臓の電気的収縮時間；脱分極の開始から再分極の終了まで

活動電位持続時間すなわち心室筋細胞がオンになっている時間を反映

QT延長：再分極（T波）が遅れて心臓の興奮が延長している

RR間隔の半分よりもｔ波が右に出ている

原因

抗精神病薬のアミトリプチン

抗ヒスタミン薬、抗生物質

相対不応期、受攻期には強い刺激に反応する

T波の前後：相対不応期はｔ波の頂上から徐々に感受性が下がるがDIP現象で再上昇する

心電図ではT波の頂上付近が受攻期であり、ここに出現する心室性期外収縮(R on T)は心室細動を誘発

セボフルランとプロポフォール

 Terao Y, Higashijima U, Toyoda T, Ichinomiya T, Fukusaki M, Hara T. The

effects of intravenous anesthetics on QT interval during anesthetic induction

with sevoflurane. J Anesth. 2016 ;30:929-934.

Oji M, Terao Y, Toyoda T, Kuriyama T, Miura K, Fukusaki M, Sumikawa K.

Differential effects of propofol and sevoflurane on QT interval during anesthetic

induction. J Clin Monit Comput. 2013;27:243-8.

まとめ

Staikou C, Stamelos M, Stavroulakis E. Impact of anaesthetic drugs and

adjuvants on ECG markers of torsadogenicity. Br J Anaesth. 2014;112:217-30.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24305646

161222 敗血症性ショックの麻酔

SIRS診断基準

呼吸P/F、血小板、ビリルビン肝機能、低血圧昇圧薬併用、中枢神経GCS、クレアチニン、あるいは尿量

Vincent JL. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996 ;22:707-10.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+26903335

Seymour CW.
Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 23;315:762-74.

161227 虫歯の話（歯科口腔外科の先生のお話）

乳歯：６か月からはえ初め、２歳半ごろ象牙質が永久歯の半分で柔らかいので虫歯になりやすい

再石灰化：エナメル質の歯の表面を再石灰化、プラークがついていると再石灰化しない

虫歯を防ぐにはステファンカーブpH6以上になっているが、食物がはいると急激に酸性になり脱灰に傾く
食事中は脱灰が続いている
だらだら食事をしていると脱灰が続いている状態で再石灰化が起こりにくい

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+23224410

161227 ペースメーカー患者の麻酔 (研修医の先生)

適応

NBGコード(NASPE/BPEG Generic pacemaker code、国際ペースメーカーコード)モード４文字目：R：レートレスポンス機能
C：コミュニケーション機能
M：マルチプログラミング機能
P：シンプルプログラミング機能
O：プログラミング機能なし

AAI: SSS：洞結節のみが障害
DDD: A-Vユニバーサルペーシング
AAI＋VVI＋VAT　最も生理的な収縮に近い、理想的なモード
殆どすべての除脈に対応できる
心房と心室の両方でペーシングとセンシングが可能なモード
リードが2本必要になる
AAI：自発A波で心房刺激を抑制。
VVI：心室デマンド型ペーシング。心室の自発興奮があると抑制する。
VAT：自発A波で同期させて心室を刺激
T同期　I抑制　D=T+I

麻酔
適応、モード、依存度
電磁干渉：
非同期設定によりR on T、スパイクon T
単極型電気メスや超音波メスなど

161202 地震対策

病院の酸素の場所の確認

免震構造、耐震構造

バックアップマニフォールド

透析室はロックしない：ベッドと装置が一緒に動く、カテーテルが抜けない

手術室の手術台はロックする

酸素供給圧：ガス供給圧低下装置　バックアップマニフォールドを開ける

ディーゼルが動かなくなると電源が落ちる

吸引が効かなくなる

1lで人工呼吸を続ければボンベ容量は５l５０気圧とすると250分約４時間もつ

161125 悪性高熱症

悪性高熱症

骨格筋細胞のカルシウムの放出を異常に更新させ筋小胞体内のカルシウム濃度が上昇する
筋収縮が異常に持続し続けATPの消費も異常に亢進
筋小胞体へのカルシウム取り込みに伴うATP消費も増大する
ATP異常消費による高熱

10万人に1-2
男女比３：１

遺伝的な骨格筋疾患
死亡率2000年以降では15％
ダントロレンを使用した症例の死亡率10%以下

RyR1はセントラルコア病期CCDの原因遺伝子
McCarthy TV. Ryanodine receptor mutations in malignant hyperthermia and central core disease.
Hum Mutat. 2000;15:410-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10790202

Stephens J. Functional analysis of RYR1 variants linked to malignant hyperthermia.
Temperature (Austin). 2016;3:328-339.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+27857962
CCDは悪性症候群ど同様に常染色体優性遺伝による疾患

症状

診断基準

対処：エマージェンシーコール
ダントロレン専用の末梢ライン確保
高流量の酸素投与
全身冷却
冷却用の生理食塩水投与
1.0mg/kg可能であれば2.0mg/kgを投与する
素因者診断の件さ結果が陽性であれば緊急手術の際の麻酔科医に素因者であることを伝えるために悪性高熱症友の会のペンダントやIDタグを身に着けるhttp://jmha.la.coocan.jp/

161124 PLR passive leg raising (研修医の先生)

体液量評価

毛細血管充満時間

小児、成人男性2秒以内、成人女性３秒以内、高齢者４秒以内

身体所見

起立性低血圧：急性出血の場合：立位による脈拍増加30/分以上が循環血液量低下500-1000mlの指標となる

尿量

血圧

下大静脈径虚脱率　2cm かつ虚脱率が50%以上で脱水を示唆する

中心静脈圧

腹腔内圧の陽圧、心筋

PLR passive leg raising  45度ヘッドアップしてフラットに戻し、下肢を挙上して心拍出量

自発呼吸、人工呼吸装着、洞調律か不整脈で差がない

心拍出量の10±2％の増加で循環血漿量が維持されている

感度85%,

特異度91%

疼痛・不快感等によるカテコラミン放出

腹腔内圧上昇により正確な評価ができない可能性がある

動脈血圧の

１２±4%の変動 循環血漿量が保たれている 

感度56%

特異度83%

Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016;42:1935-1947. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=26825952

Cherpanath TG. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: ASystematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials. Crit Care Med. 2016

;44:981-91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+26741579

Gan H, Cannesson M, Chandler JR, Ansermino JM. Predicting fluid responsiveness
in children: a systematic review. Anesth Analg. 2013;117:1380-92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+24257389

161122 皮下気腫（腹腔鏡手術）(研修医の先生)

リスク因子

小開腹してとロッカーを挿入して予防する

気腹針とトロッカーの盲目的挿入

腹腔由来：腹腔から胸腔内へ直接か後腹膜や皮下気腫を介してガスが侵入する

皮下気腫の発生頻度0.3-3.0％

高齢でやせ形

気腹圧15mmHg以上

ガスの流量、総ガス使用量が多い

5本以上のトロッカー

３．５時間以上の手術時間

超高齢者で皮下気腫によると考えられる高二酸化炭素血症

161121 PONV (研修医の先生)

PONV

リスク因子：麻薬の使用

前庭迷路系から第８脳神経

ドロペリドール　0.625-1.25mg iv手術終了時

デキサメタゾン手術前

４大因子でリスク評価をした上で予防を考慮する

161110 球脊髄性筋委縮症

球脊髄性筋委縮症

Spinal and bulbar musccular atropy Kennedy Alter Sung症候群

X染色体上のアンドロゲン受容体遺伝子異常

以上なアンドロゲン受容体が脊髄運動神経細胞に蓄積

以上なアンドロゲン受容体が運動神経細胞の核に集積

アンドロゲンがうまく働かない：女性化乳房

autophagyの経路をブロック

呼吸への影響に注意する

161114 大動脈弁狭窄

正常大動脈弁
大動脈弁腔面積　2.6-3.5cm2
大動脈弁腔面積係数，測定した弁口面積が1.0cm2を超えている場合でも，体表面積で補正した弁口面積係数が0.6cm2/m2以下である場合は重症

大動脈弁狭窄
重症度　弁口面積、最大圧格差　平均圧格差　最大血流速度、臨床症状、狭心症状、失神発作、肺水腫

頻脈になると心拍出量低下する、洞調律を維持する、前負荷を保つ

161117 ステロイドカバー(研修医の先生の発表から)

慢性的な副腎皮質刺激ホルモン抑制

強いエビデンスはないが、ガイドラインはある




視床下部-下垂体-副腎系（hypothalamic-pituitary-adrenal axis HPA axis） 糖質コルチコイドは副腎皮質で産生され視床下部により分泌調節を受けているその調節系全体をHPAaxisと呼ぶ

長期にわたるステロイド糖質コルチコイド投与はHPA axisを抑制する

ACTH分泌がなくなると数週間の間に副腎皮質が委縮する

正常分泌　5-10mg/m2/dayコルチゾール

ステロイドカバー対象

過去１年間に３週間以上プレドニゾロン5-20mg/day相当を投与されている

投与量に関わらずcushing 症候群を有している場合

５５歳以上の患者

強いエビデンスはないが、ガイドラインはある

プレドニゾロン5mg/day以上と以下で分かれる

HPA axisの反応の異常がある患者

よく書いてあるHP http://classicanesthesia.blogspot.jp/2012/04/blog-post_05.html

Marik PE. Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids: a systematic review of the literature. Arch Surg. 2008
;143:1222-6.
Levy A. Perioperative steroid cover. Lancet. 1996 30;347:846-7.

161110 デスフルランで ラリンジアルマスクを安全に使えるか

デスフルランの気道刺激性

ラリンジアルマスクを安全に使えるか

アンケート：どのような症例で使用するか：常に、好んで、肥満や高齢者、嫌い

アンケート：セボフルランとデスフルランでLMAを使うか：デスフルランで使用頻度低い

デスフルラン：気道反射が早期に回復するため、挿管だと覚醒時に患者さんが辛い思いをする：LMAなら挿入しながら応答可能である

DES使用でより早期に抜管が可能

Klock PA Jr. The effect of sevoflurane and desflurane on upper airway reactivity. Anesthesiology. 2001;94:963-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+11465621

デスフルランは孤束核NTS細胞反応性を有意に増大させる。

呼気時間の延長をもたらす。この影響はTRPA1イオン導入により促進、TRPA1拮抗薬により減弱したことから、NTS神経細胞反応性へのTRPA1の関与が示唆された。

Mutoh T. Desflurane but not sevoflurane augments laryngeal C-fiber inputs to nucleus tractus solitarii neurons by activating transient receptor potential-A1. Life Sci. 2013 2;92:821-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+23499557

2MACにおける気道刺激は、デスフルランに多い。

TerRiet MF. Which is most pungent: isoflurane, sevoflurane or desflurane? Br J Anaesth. 2000;85:305-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+10992843

5.4%（ ≒ 1MAC ）における気道刺激は、麻酔前投薬されていないデスフルランで認めなかった。

Jones RM. Kinetics and potency of desflurance (I-653) in volunteers. Anesth Analg. 1990;70:3-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+2297103

オピオイド麻酔前投薬により、デスフルランによる麻酔導入時の咳嗽が減少

Kong CF. Intravenous opioids reduce airway irritation during induction of anaesthesia with desflurane in adults. Br J Anaesth. 2000;85:364-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+11103175

LMAで麻酔薬の間に咳嗽や喉頭痙攣の発生頻度の有意差なし

Stevanovic A. Airway reactions and emergence times in general laryngeal mask

airway anaesthesia: a meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:106-16.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+25545286

161020 CRT(cardiac resynchronization therapy)心室再同期療法 とCRT‐D、ICD

CRT(cardiac resynchronization therapy)心室再同期療法
とCRT‐D

⦁ 慢性心不全患者において認めるような左室内伝導障害
⇒左室駆出率低下、拡張障害、MR増悪etc・・・
⦁ 両心室ペーシングを行って血行動態改善を図るのがCRT
⦁ 右室ペーシング：経静脈的に右室からリードすすめ、心内膜側より行う。
⦁ 左室ペーシング：経静脈的に冠静脈洞からリード挿入し左室心外膜から行う。
⦁ CRTーDは除細動機能付きの両心室ペースメーカーで、致死性不整脈の治療効果を併せ持つ。
CRTの適応
①駆出率の低下（LVEF<35%)
②NYHA機能分類クラスⅢ～Ⅳ
③心室非同期（QRS幅＞120ms)
④最適による薬剤による治療が行われている


植込み術既往患者の対応
電気メスの電磁干渉をICDが心室細動と誤認して不必要な除細動を行う可能性
⇒
①術中はICDの自動除細動機能を解除してマニュアルで除細動を行うか、体外式除細動器を使用
②ICD本体とそのリードから15cm以内の電気メスは禁忌
③体外式除細動を行うときは、パドルを離し、リードと直行する位置で

160927 帝王切開の麻酔(研修医の先生)

全米で帝王切開9-30%
脊髄くも膜下麻酔の利点と欠点
低血圧の定義100以下または麻酔前より30以下と定義
交感神経遮断がth4以上に及ぶと低血圧のリスク
嘔気と嘔吐
脳血流の減少と脳の低酸素症
腹膜内臓の牽引によって心拍数の減少や心拍出量低下を起こすような迷走神経反射を起こす
頭痛
クインケは30度の方が60度や90度より頭痛が少なかった
高比重が好まれるのは慎重体重に寄らずth5-6の後彎部に広がりやすいから

160929 ステロイドカバー (研修医の先生)

コルチゾール
糖質コルチコイド116-185mg/day
ステロイド分泌200-500mg/day
生命維持に最も重要な役割を果たす

続発性副腎機能低下症
副腎クリーゼ
高カリウム、低ナトリウム

ステロイドカバー
1年以内に最近6か月以内に1か月以上ステロイドを服用した場合
外用薬も含む

ステロイドカバーのガイドライン

副腎クリーゼの対応はグルココルチコイドの大量投与、生理食塩水、糖、昇圧、抗菌
肝臓の糖新生、蛋白分解促進、ストレス負荷時の循環
５ｍｇ以上 ステロイドカバーの利点と欠点
未投与群では生理的容量やそれより多い量を投与された群と比較して術後死亡率が有意に上昇した

160923 気道困難症(研修医の先生)

挿管困難の対応

CVCI　長櫓ら0.017%

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14625710

Nagaro T. Survey of patients whose lungs could not be ventilated and whose trachea could not be
intubated in university hospitals in Japan. J Anesth. 2003;17:232-40.

挿管困難の予測

気道管理のアルゴリズム

http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150427-2zukei.pdf

症例提示：マスク換気可能の症例であった

マスク換気はV2でなんとか換気可能

ラリンジアルマスクのフィットが悪かったので覚醒させた

160920 オピオイド受容体(研修医の先生)

オピオイド受容体
鎮痛作用機序
心血管系：中枢迷走神経核の刺激で徐脈
イオン化の増加で肝代謝や腎排泄は増加する
MCPとMECPの差の個人差が少ない

フェンタニル：80%が血漿蛋白質と結合
(蛋白結合率高いと血漿タンパクの増減に影響を受けやすい）
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25314012
Bista SR, Haywood A, Hardy J, Lobb M, Tapuni A, Norris R. Protein binding of
fentanyl and its metabolite nor-fentanyl in human plasma, albumin and α-1 acid glycoprotein. Xenobiotica. 2015;45:207-12.

約40%(！?)が赤血球と結合
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6614420
Lehmann KA, Schmitz KF, Daub D. [Disposition of fentanyl in human blood].
Anaesthesist. 1983;32:329-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6121896
 Bower S. The uptake of fentanyl by erythrocytes. J Pharm Pharmacol. 1982;34:181-5.

160916 輸液管理 (研修医の先生のプレゼン)

体液の区分細胞内液40%
輸液の基本的な考え方
血漿浸透圧はほとんどナトリウムの値で決まる。浸透圧が大きいほど血管内に残りやすい
グルコースは15％以上で末梢静脈炎の可能性

生理食塩水、リンゲル液　外液を静脈内投与
血管内ボリュームを維持するために細胞外液を投与する

維持液蒸留水と細胞外液の混合

従来の輸液管理
問題点：
絶飲食による欠乏水分量10時間の絶飲食後も循環血液量は減少しない
不感蒸泄でも0.5-1.0ml/kg/hと言われている
血管拡張による麻酔関連低血圧は水分を補っただけでは対応できない
目標指向型輸液管理：ここの患者に置いて適正な循環血液量を保持し、さらに適正な心拍出量、酸素供給量を保つことを目標とした輸液管理

160910 胎児治療 KANSAI産科麻酔教育講演から

胎児治療の適応は
胎児治療の適応は出生後に有効な治療方法がない
胎児治療によって児の命を救える
疾患の自然史についてよく理解されている/どのタイミングでやる必要があるのか
母体に安全
予後が良くなる

できる疾患日本：脊髄髄膜瘤、胎児心疾患
超音波ガイド下手術
児の胸水(心臓が圧迫されると胎児水腫)：シャント
Open fetal surgery: 脊髄髄膜瘤　

外科的治療
超音波ガイド下手術
胎児鏡下手術
Open etal Surgery
ExIT

胎児治療の麻酔
超音波ガイド下：局所麻酔（針だけでいける）
胎児鏡：局所麻酔が多い（＋硬麻）


脊髄髄膜瘤は2000分娩に1例：母体への葉酸投与で改善したが...
生涯にわたって生活の質の影響を与える
胎児期は足を動かしている➡妊娠中期以降になると、足を動かさなくなる
足の拘縮も出現する
two-hit仮説　2nd hit子宮壁へあたるとか尿、便に刺激されるなどで障害されるのではないか

胎盤が後壁ならば筋膜は縦切開
前壁付着なら筋膜は腹直筋と一緒に横切開：子宮を体外に出す
胎児モニタリングはエコーで持続的に
アーノルドキアリ奇形が改善する
麻痺のレベルが低くなる
羊水の代わりに加温した乳酸リンゲル

胸腔内腫瘤 CCAM
輸血やカテコラミン投与の必要がある可能性：ルートを入れる

仙尾奇形腫：腫瘤のボリュームを減らせば心臓への負担が減る
術中の子宮収縮が強い場合、ニトロと吸入麻酔

EXIT　日本で年間10例程度
EXIT-intubation気道確保18分、腫瘍摘出50-82分、ECMO58分(CDH)
巨大気道腫瘤
EXIT-ECMOは減っている；肺の病変が可逆的か、
帝王切開よりも大きな切開創
人工羊水を保つ
臍帯圧迫防止のため、術中子宮切開創は常に視野に置く
胎児へ鎮痛、筋弛緩
モニタリングは心エコー、パルスオキシメトリー
観血的な児の手術では静脈路

EXIT- to-resection などの手技を行うためには子宮自動吻合器

160909 Goal-directed fluid optimization 1

fluid challenge test　250ml 5-10分かけて
mini-fluid fluid challenge test 100ml 1分
下肢挙上　30-45度 PLR

SPV systric pressure PPV pulse pressure  SVV stroke volume

呼吸性変動は13%以上は輸液反応性が高い

CVP 静脈系は動脈の30倍のコンプライアンスを有するため容量の変化に対する圧の変化は極めて小さい

輸液　厚生労働省　血液製剤の使用指針

参考
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322013000701065

160830 歯科の先生のおはなし 気道管理と動揺歯

歯の萌出期

2歳で乳歯の最後のはが生える

ABCDE　乳歯5本

6歳臼歯：最初に生える、乳歯の後に

第2臼歯12－13歳

７から12歳乳歯と入れ替わる時期：動揺の可能性がある

６と７はないところからはえてくる、他はいれかわり

乳歯白い、永久歯薄黄色

歯の喪失の原因

若年者は咬合面う歯

高齢者では歯周病とこん面齲蝕

根面齲蝕歯頚部で折れやすい、動揺がなくても

少数歯のみの動揺や抜歯に応じない患者もいる、暫定固定セメントで固定するので術後にこれを取る必要がある

抜歯の感染に対するリスクは：抜歯前にフロモックス、抜歯後に内服してもあまり意味がない

160820 アセトアミノフェン

アセトアミノフェンが肝臓でp-アミノフェノールに代謝される       

脳に移行したp-アミノフェノールがFAAH脂肪酸アミド加水分解酵素の作用によって

N-(4-hydroxyphenyl) arachidonamide (AM404)に代謝される

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27110534

Muramatsu S. Metabolism of AM404 From Acetaminophen at Human Therapeutic Dosages in the Rat Brain. Anesth Pain Med. 2016 ;6:e32873. doi: 10.5812/aapm.32873. eCollection 2016 PubMed PMID: 27110534

AM404が内因性カンナビノイドの再取り込みを阻害し、CB1受容体を活性化する

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18485596

Mallet C. Endocannabinoid and serotonergic systems are needed for acetaminophen-induced analgesia. Pain. 2008;139:190-200. doi:10.1016/j.pain.2008.03.030. Epub 2008 May 15. PubMed PMID: 18485596

CB1受容体の活性化によってセロトニン系の下行性疼痛抑制系が賦活される

160820 goal directed therapy 目標指向型輸液管理

輸液を絞るとPONV
制限輸液の是非

stress volume (VS)
unstress volume 静脈リザーバー
unstress volumeをいれても圧は上昇しない
血管収縮薬をいれるとstress volumeは増加する？

輸液を制限しすぎてunstress volumeが減少すると、出血した時の対応予備能力が低下する
血管内のstress volumeとunstress volume
血管収縮薬でstress volumeが増加する

相対的なhypovolemiaでは血管収縮薬
絶対的なhypovolemiaでは容量負荷

Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006;97:755-7.
PubMed PMID: 17098724.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17098724

160818 神経麻酔集中治療学会口演聴講の報告 BIS

術中覚醒の防止
有効か無効か

イソフルラン
チオペンタ―ル
プロポフォール
ミダゾラムの４つの薬剤のパラメータを使用している

キレがいい薬剤は術中覚醒に注意が必要である

脳波上振幅が10-15μv以上であれば鎮静も鎮痛も良好と判断できる
Burst and supressionは深鎮静のサイン

160815 気道困難症

カプノグラムの波形を用いた換気状態の3段階評価
換気分類V1-3

領域：安全緑、準緊急黄

フェイスマスク換気と直視型喉頭鏡による喉頭展開の両方が困難であることを予測する12の危険因子
因子の数でクラスI-V

特定の気管器具の推奨はない

160803 産科の気道困難症のトレーニング

シナリオ4つをシミュレーショントレーニング
Scenario 1. 児の緊急（臍帯脱出）予想外の挿管困難と換気困難

Scenario 2. 母体の緊急（分娩前大量出血と胎児機能不全）挿管困難、換気可能、母体循環不全

Scenario 3. 児の緊急’(前置血管からの出血)予想外の挿管困難、換気可能

Scenario 4.全身麻酔下の予定帝王切開(脊椎術後で区域麻酔不可能)予想外の挿管困難、換気可能

チェックリストとthe Ottawa Global rating scaledで評価

15項目３段階のチェックリスト

1.挿管失敗を認識

2. マスク換気困難を認識

3. モニターで酸素飽和度と循環の確認い

4.上級者の助けを呼ぶ

5. DAMカートを依頼する

6. 産科医に報告

7. 2回目の気管挿管かLMAを考慮

8. 別の気管挿管の方法を用いたか

9. モニターを見たか、チームで意思疎通をしたか

10. 酸素化が適切か確認

11.換気と酸素化が困難であれば輪状甲状膜穿刺の施行

12. 母児の緊急性があれば帝王切開の考慮：換気が可能であれば確実な気道確保がなくても、換気不能であれば輪状甲状膜穿刺の後、緊急性がなければ母体覚醒

13. 母体循環の管理の適切な手順

14.母体不安定ならば確実な気道確保

15. 適切な気道管理

上級医を呼ぶ、DAMカートを呼ぶ、気管挿管の回数の制限、LMA使用の考慮、分娩後も母体が不安定であれば確実な気道確保を再検討する、などを十分注意する必要がある。

シナリオ4つが勉強になりました。
原文にはSIMMANやHPSで実習するための詳しい条件が掲載されています。
Balki M. Unanticipated difficult airway in obstetric patients: development of a new algorithm for
formative assessment in high-fidelity simulation. Anesthesiology. 2012;117:883-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22890116


産科気道困難症の(発表当時の)新しいアルゴリズムも掲載⇔これは今はOAAが最新？

Mushambi MC. Obstetric Anaesthetists' Association; Difficult Airway Society. Obstetric
Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the
management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics.
Anaesthesia. 2015;70:1286-306.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26449292

160725 統合失調症患者の麻酔(研修医の先生)

術前３日前から内服薬を中止した患者では術後譫妄が生じやすい、直前まで投与している方が譫妄が生じにくい

長期抗精神病薬内服患者の低体温の患者のリスクが高い

術後イレウス薬剤の抗コリン作用により腸管の運動低下をきたし、この状態が続くことによって腸管壁が薄くなり、腸管運動が低下する

認知障害と術後譫妄
統合失調患者の認知障害は発症初期からすでに発症していることが多い
術後の疼痛反応が異常
電流閾値高い：NMDA受容体の低機能や抗精神病薬の内服の影響で痛み刺激に感受性が低い
一方で疼痛刺激に対する異常反応がある

160726 上気道の構造と気道確保(研修医の先生)

鼻腔
おもに軟骨に校正されていて各軟骨部分の周囲には鼻粘膜が存在する
鼻腔が狭窄する原因：軟骨、粘膜の問題

上咽頭
後鼻孔から軟口蓋下端まで
鼻呼吸では軟口蓋が舌と密着して上咽頭が広がる
口呼吸では軟口蓋は上方へと挙上し、上咽頭が閉塞する

上咽頭が狭窄する原因
軟部組織の問題、筋力の問題（鎮静薬による：下顎挙上により解除できる）

中咽頭
中咽頭が狭窄すると鼻呼吸、口呼吸とも困難になる
覚醒時は上気道開大筋の働きにより開通性は保たれる
深い鎮静などにより脳神経が抑制されると閉塞

下咽頭：喉頭蓋の上端から食道入口部まで
下咽頭の変化が上気道管理に多きな影響を及ぼすことはない

喉頭は靭帯で舌骨にぶら下がっているだけの状態で、可動性が高い
喉頭内への腫瘍の浸潤などでは下顎挙上などの外部操作は喉頭内部の構造に影響しない

160722 肥満患者の麻酔(研修医の先生)

OSASの60-90%は肥満

病的肥満患者の約５％が閉塞性睡眠時無呼吸を有する

消化器への影響

脂肪組織が１ｋｇ増えるごとに心拍出量0.1l/min増加する

160720 術後シバリング(研修医の先生)

36.8度
マグネシウム20mlでシバリング消失した症例

能動的血管拡張反応、発汗、血管収縮、シバリング

術後シバリングの発生率11.6%

人工物挿入のリスク

NSAIDSはシバリングの閾値を下げる

非体温調節性のシバリング：レミフェンタニルを急に中止した際に起こる退薬症状
疼痛刺激によるシバリングセットポイント

シバリングによる悪影響：創部の緊張をもたらす

閾値を上昇させないために疼痛管理にopioid transitionは重要

160714 内頚静脈穿刺の機械的合併症

全体では9.0-15.0%

鎖骨下静脈や大腿静脈より頻度が少ない
カテーテルの位置異常(0.8-14%)
頸動脈誤穿刺(0.5-11.4%)
動脈へのカテーテル誤挿入(0.1-0.78%)→脳梗塞の発生
血腫(0.8-3.3%)
気胸(0-1.3%)

160621 酸素療法

酸素解離曲線：前酸素化はできるだけ右の方に状態を持っていく

呼吸療法における加湿の必要性
乾燥すると気管繊毛上皮細胞障害、粘膜繊毛運動障害
絶対湿度：空気１ｌ中に含まれる水蒸気量
正常呼吸中の気道内湿度：吸気で肺胞で上昇

160623 CHD患者の非心臓手術

元気かどうか

遊べるか

チアノーゼあるか

啼泣時のSpO2

Qp/Qs 肺血流増加しているか減少しているか

麻酔管理で肺血流は変化する

PVR増加

高いヘマトクリット

自発呼吸の方が 肺血管抵抗は低い

160628 麻酔と低体温

体温調節中枢

熱移動の３原則

閾値間域：麻酔薬で10-20倍に増加する

覚醒後、加温しても改善しない

術後心血管イベント、結腸切除で死亡率４倍という報告

PEEPをかけて心肺部圧受容体を介し交換神経刺激で血管収縮

血管収縮閾値温度が上方へシフト

legup  positionは逆に低体温になりやすい

160707 Waterfall現象

肺動脈圧＞肺胞内圧＞肺静脈圧

Zone2 下方に向かって肺動脈圧は高くなるが、肺胞内圧はほとんど変化しない

血流量は下方ほど増加する

肺動脈圧：川の上流の圧

肺胞内圧：ダム

肺静脈圧：下流の圧

血流量は上流とダムの高低差に依存し下流の圧には依存しない

160708 偶発症

心停止症例数における年齢とASAＰＳの関係
合計524例 年齢が上昇すると悪くなる、ASAPSが上昇すると悪くなる

麻酔管理が原因１７例
麻酔薬の過量投与
気道確保の不適切

後遺症がないのは153例

160711 DPC保険診療

Diagnosis procedure Combination

14桁のコード

最初の６桁は医療資源を最も投入した疾病名
ICD10に対応

２桁主要診断群

出来高部分：手術、麻酔、放射線、精神科の治療など
E,Fのファイル 患者レベルの違いを反映 在院日数が増えるほど減る

麻酔科医に求められること

160712 IABP

適応 心原性ショック

禁忌

左鎖骨下動脈より２cm末梢

サイズの選択身長で決める

ディクロティックノッチより後でバルーンを拡張する

160614 新生児のロピバカイン毒性 症例報告

α1-AAG 新生児乳児減る

仙骨硬膜外投与

10mg/kg

血清ロピバカイン濃度

20分後 6 μg/ml
8時間後 1.2 μg/ml
14時間後 0.6μg/ml

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20645946Anaesthesia. 
Hübler M, Gäbler R, Ehm B, Oertel R, Gama de Abreu M, Koch T.
Successful resuscitation following ropivacaine-induced systemic toxicity in a neonate.
Anaesthesia. 2010;65:1137-40.

160704 術中の尺骨神経麻痺の予防

①上肢を体側に置く時→前腕は中間位から回内位
②上肢を外転する時→前腕は中間位から回外位
③手台にはパッドをおくことが推奨される
④自動血圧計は、肩に近い部分で巻く

少し古いですが

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10201678

160704 HPV hypoxic pulmonary vasoconstriction

メカニズム

カリウムイオチャネルンが閉じてカルシウムが流入して血管収縮する

HPVの二相性の経過

１相数分以内に始まり１５分で最大

一度低酸素になったら再度低酸素となった場合のHPVが生じやすくなる

加齢により減弱

鉄の静脈投与により減弱

増強；カテコラミン、アルミトリン（肺血管収縮薬）

アシドーシスでは換気肺も血管収縮し、アルカローシスでは換気肺も血管拡張いずれにせよ血液分配がうまくいかない

心拍出量を適切に保つ

硬膜外麻酔ではHPＶを弱まる？エビデンスは十分ではない

160616 心エコーによる拡張能評価

拡張能障害：左房から左室への血液流入障害が生じる
左室弛緩と左室スティフネス

左房圧上昇　

能動的弛緩期　ATPを消費する能動的な活動

等容性拡張期　Isovolemic relaxation time IVRT

流入期　急速流入器：左室に正の圧格差　Ewave
E波の減衰時間Dct

緩徐流入期　

心房収縮期A波　この時相で左室流入を規定するのは左室スティフェネス

A波が減高する意味

160524 カプノグラム

メインストリーム：時間遅延ない、死腔多い
サイドストリーム：気道確保されてなくてもいける→なるほど

ETCO2に影響する因子：呼吸器の一方弁の故障によるCO2の再吸収
右上がり：呼出障害、呼吸回路や気管チューブの不完全な閉塞

160521 初期研修医１期生の先生の輸液のまとめ

初期研修医１期生の先生の輸液方針を研修終了を迎えるにあたって、土曜クルズスでまとめてみました。あくまで個人の意見です。
(少しドライ気味の管理と感じました。)

心拍数：他の原因で変動する　麻酔深度
血圧：平均血圧60mmHg　普段の血圧±20%　ボルベンボーラスで回復しやすい　
導入時の低血圧：他の薬剤：原因か輸液不足か　輸液を多めに　400ml/hr　執刀までは昇圧薬使用
動脈ライン：波の揺れ
フロートラック：SVV　15以上
尿量　100ml　腎機能
ボルベン® 440mlそのあと50ml(ビーフリード)＋180ml(リンゲル)
はじめ多め　500いれてそのあとゆっくり
尿量（ぽたぽたしてたらいいよ）血圧　ボーラス200ml輸液
手術：不感蒸泄量　開腹多め　5-15ml/kg/h（マニュアルから）
小手術　0-2ml/kg/hr(マニュアルから)
術前脱水量
維持量

出血量：出血量の３倍　晶質液　膠質液1.5倍

160520 術後鎮痛

心理的、精神的ストレスの改善、早期離床、腸管運動促進、
多角的鎮痛
硬膜外PCA：分節性鎮痛、体動痛に有効
オピオイドのPCA；体動時痛には有効性が弱い
アセトアミノフェン：NSAIDSとの相乗効果

160519 経口補水療法

輸液と効果がかわらない
水分と電解質を速やかに吸収させるために少量のブドウ糖が含まれている
ナトリウムの吸収は能動輸送
コレラ患者の便ナトリウムは高い
JA 2009 胃内容物は経口補水療法で少ない
体内水分量も経口補水療法で維持される

質問：なぜ経口補水療法で胃内容量が減少するのか

160517 整形外科手術の周術期疼痛管理

術前
術中：特定の手術では区域麻酔は全身麻酔に比べて肺合併症など致死的な術後合併症を軽減させる
持続投与の薬液の濃度、流速：皮膚感覚の異常、運動遮断などへの影響
リバウンド現象
持続末梢神経ブロックの使用が増えつつあるが、保険点数では硬膜外麻酔の方が有利である
下肢：鎮痛法の選択が関節可動域の予後に影響しない？

160516 LMA合併症とその対策

LMA
禁忌 患者因子、手術因子：換気困難 肺胸郭コンプライアンス低下手術肺水腫 有害反射、

導入時、麻酔中
位置異常
適切なサイズの選択
カフ圧の管理

誤嚥ハイリスク症例での使用を避ける

biting、喉頭反射、咽頭反射
いきこらえ：呼息位のまま息をとめてしまう

喉頭蓋ダウンフォールド：脱気のときにしわを作らない

術後合併症：舌咽神経、舌下神経麻痺

嘔気嘔吐は気管挿管より多い？気管挿管より麻酔が浅いから？

カフ注入量を人工呼吸に必要最小量をいれることで咽頭痛が減少する
浅い麻酔深度では唾液線分泌を増やす？

質問「合併症を起こさないような挿入法は？」
口蓋に指をしっかり押し付けて

160513 ターニケット

ターニケット

ゴムバンドでは神経障害のリスクが高かった

感染症の減少、増加？

止血操作を繰り返すと神経障害を生じる可能性

駆血開始時、駆血中、解除時の問題点

筋の障害：コンパートメント症候群、筋力低下

3分ひりひりした感じ

25分でMEP消失

C繊維の発火頻度の問題

NMDA受容体のリン酸化によってタニケットより中枢でも痛み

オピオイドが効かない

連続使用時間100分

160425 筋弛緩薬

筋弛緩モニター　大先輩から譲り受けたスライド

160311 喉頭痙攣が起こったら...

喉頭痙攣が起こったら....

指導医に報告

原因除去（口腔内吸引、エアウェイ除去、手術操作の中断）

100%酸素投与

喉頭痙攣を疑ったら

持続陽圧換気

頭部後屈・顎先挙上

プロポフォール0.8mg/kgの静脈内投与

吸入麻酔薬の濃度を上げる

ロクロニウム1.2mg/kg？を静脈内投与

スキサメトニウム0.15～0.3mg/kg

下顎骨関節突起部（Laryngospasm notch）の圧迫

乳様突起前方（口腔を開けた際に両耳の前方にできるくぼみの部分）を数秒間、両側から内側に向けて圧迫する。

舌咽神経から迷走神経に刺激を与え、迷走神経の過緊張を解除する（仮説）。

160303 吸入麻酔薬による麻酔の導入の早さ 2015年度専門医試験2より

FA/FI 肺胞濃度の上昇は亜酸化窒素、デスフルラン、セボフルランの順で上昇する　
デスフルランは溶けにくいので早く平衡に達する
血液ガス分配係数デス0.42　セボ0.69 　低い方が早く効く、早く醒める
血液ガス分配係数=血液濃度/気体濃度　麻酔ガスのモル濃度比
分圧が一定になるまで溶ける、血液中にあまりとけこまなくでも平衡に達する


Esper T
Blood/Gas partition coefficients for isoflurane, sevoflurane, and desflurane in a
clinically relevant patient population.
Anesth Analg. 2015;120:45-50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25393590

160218 肺胞リクル-トメント

完全に無気肺が完成している症例ではPEEPをかけても意味がない

開心術では術後無気肺は５０％以上

分離肺換気、肥満、高齢者、低酸素血症合併症例、腹腔鏡手術、長時間手術

最高気道内圧40cmH20での試行がよく報告されている
高圧保持のため肺の圧外傷を惹起しうる

気管チューブのカフ圧は32cmH20以下に保つことが推奨されているためリクルートメントは最高気道内圧32cmH20を超えないことが望ましい

１０秒を超えると循環虚脱になる
７秒位で効果があるといわれている

十分な気管吸引：喀痰や気道分泌物の除去が不十分なまま行わない

160209 小児の麻酔回路

小児麻酔の麻酔回路は、機械的死腔量が少なく、軽量で、呼吸抵抗が小さいことのが理想的

再呼吸回路→成人 死腔が大きい、呼吸抵抗が大きい、加温加湿が良い、低流量で麻酔可能　二酸化炭素吸収装置がある
非再呼吸回路　Mapleson回路　
Jackson Rees回路（Mapleson F） 弁がない　 必要な新鮮ガス流量　MVと同じ　自発呼吸に向いている、調節呼吸では非常に高流量が必要          

高濃度酸素の投与が可能
調節呼吸，補助呼吸，持続気道陽圧（continuous positive airwaypressure；CPAP）を行うことが可能
1 回換気量や肺のコンプライアンス（軟らかさ）が分かる

Mapleson Aが自発呼吸に有利　Mapleson A回路はMagill回路


Mapleson D Bain回路　自発にも調節呼吸にも適している　
新鮮ガスが呼気により加温される
自発呼吸2-3 ＭＶ　
調節呼吸ではMV 1-2  自発呼吸と比べて最低必要な麻酔ガス流量は少ない

Tピース
新鮮麻酔ガス流量：患者のMVの2.5倍で患者の自発呼吸、補助呼吸、調節呼吸などの呼吸のパターンにかかわりなく、再呼吸を防ぐことが可能
蛇管部分の容積：一回換気量の75％が必要
バッグ：新生児500ml、体重10kg未満1L、20kg未満2L、それ以上3L
新鮮ガス流量が少ないと呼気ガスを再呼吸する可能性

調節呼吸
用手的換気法も機械的人工呼吸法が可能
機械的人工呼吸：Ｔピースのバッグが付く蛇管部分に呼吸器を接続し用手でバッグを押す代わりに人工呼吸器を用いる
気管内チューブのリークの多いとより多くの流量が必要

160208 脳血流

MAP60-150mmHgの範囲ではほぼ脳血流量は一定
高血圧患者では脳灌流圧と脳血流量の関係のグラフが右にシフトしている

頭蓋内の７-１０％が血液→麻酔科医が関与できる部分だろう
PaCO2　20-80mmmHgの範囲でCBFは一次関数的に増減

CMRO2は脳の温度が１度低下すると７％以上低下する

ICPに影響を与える因子
吸入麻酔薬：脳血管を直接拡張し脳血流を増加いICPを上昇　CMRO2減少
セボフルラン代謝抑制血管拡張作用ともに弱い
イソフルランは強い

STEAL減少
頭蓋内圧亢進状態ではわずかな血管拡張状態で危機的に上昇する

マンニトールはBBBが正常かどうかが重要
脳では血液からの物質移行が正確に調節される必要がある
Tight junction 脳の毛細血管にも存在するので、電解質などの低分子量物質も通過できない

BBBの障害の評価　T1腫瘍T2浮腫の比較や拡散強調の利用

出血などでHb濃度が低下すると動脈血中の酸素含量が低下するため細動脈が拡張して脳血流を増加させることで酸素受給バランスを維持する

Hb7以下になると脳血管の代償機構が幡らなくなるため最低でも７を維持する

160204 MAC

MAC
１気圧下で手術侵襲を加えた場合に５０％の人で体動を抑制できる肺胞内の吸入麻酔薬濃度

MAC awake　は 0.3ｘMAC
麻酔からの覚醒に際し50%のヒトが簡単な命令に従う時の最小麻酔薬濃度

50% のヒトが皮膚切開で交感神経反応を起こさない前後で20%以内に脈拍と血圧が抑えられる MAC bar 1.5ｘMAC

ＭＡＣ EI（endotracheal intubation）：50％の人が気管内挿管に際し体動と咳を示さない肺胞濃度

ＭＡＣ BAR ＞ ＭＡＣ EI ＞ ＡＤ95 ＞ ＭＡＣ ＞ ＭＡＣ awake

160201 術中体温

膀胱温度、直腸温度は回復手術では外気に触れると下がってしまう

炎症反応で閾値温が上昇する。
閾値温度と体温格差による体温調節反応
閾値間域は麻酔で拡大する

第１相　redistribution hypothermia　麻酔薬による血管拡張、最初の１時間に体温が下がる、麻酔ではこれが大事

第２相　heat loss

第３相