160218 肺胞リクル-トメント

完全に無気肺が完成している症例ではPEEPをかけても意味がない

開心術では術後無気肺は５０％以上

分離肺換気、肥満、高齢者、低酸素血症合併症例、腹腔鏡手術、長時間手術

最高気道内圧40cmH20での試行がよく報告されている
高圧保持のため肺の圧外傷を惹起しうる

気管チューブのカフ圧は32cmH20以下に保つことが推奨されているためリクルートメントは最高気道内圧32cmH20を超えないことが望ましい

１０秒を超えると循環虚脱になる
７秒位で効果があるといわれている

十分な気管吸引：喀痰や気道分泌物の除去が不十分なまま行わない

160209 小児の麻酔回路

小児麻酔の麻酔回路は、機械的死腔量が少なく、軽量で、呼吸抵抗が小さいことのが理想的

再呼吸回路→成人 死腔が大きい、呼吸抵抗が大きい、加温加湿が良い、低流量で麻酔可能　二酸化炭素吸収装置がある
非再呼吸回路　Mapleson回路　
Jackson Rees回路（Mapleson F） 弁がない　 必要な新鮮ガス流量　MVと同じ　自発呼吸に向いている、調節呼吸では非常に高流量が必要          

高濃度酸素の投与が可能
調節呼吸，補助呼吸，持続気道陽圧（continuous positive airwaypressure；CPAP）を行うことが可能
1 回換気量や肺のコンプライアンス（軟らかさ）が分かる

Mapleson Aが自発呼吸に有利　Mapleson A回路はMagill回路


Mapleson D Bain回路　自発にも調節呼吸にも適している　
新鮮ガスが呼気により加温される
自発呼吸2-3 ＭＶ　
調節呼吸ではMV 1-2  自発呼吸と比べて最低必要な麻酔ガス流量は少ない

Tピース
新鮮麻酔ガス流量：患者のMVの2.5倍で患者の自発呼吸、補助呼吸、調節呼吸などの呼吸のパターンにかかわりなく、再呼吸を防ぐことが可能
蛇管部分の容積：一回換気量の75％が必要
バッグ：新生児500ml、体重10kg未満1L、20kg未満2L、それ以上3L
新鮮ガス流量が少ないと呼気ガスを再呼吸する可能性

調節呼吸
用手的換気法も機械的人工呼吸法が可能
機械的人工呼吸：Ｔピースのバッグが付く蛇管部分に呼吸器を接続し用手でバッグを押す代わりに人工呼吸器を用いる
気管内チューブのリークの多いとより多くの流量が必要

160208 脳血流

MAP60-150mmHgの範囲ではほぼ脳血流量は一定
高血圧患者では脳灌流圧と脳血流量の関係のグラフが右にシフトしている

頭蓋内の７-１０％が血液→麻酔科医が関与できる部分だろう
PaCO2　20-80mmmHgの範囲でCBFは一次関数的に増減

CMRO2は脳の温度が１度低下すると７％以上低下する

ICPに影響を与える因子
吸入麻酔薬：脳血管を直接拡張し脳血流を増加いICPを上昇　CMRO2減少
セボフルラン代謝抑制血管拡張作用ともに弱い
イソフルランは強い

STEAL減少
頭蓋内圧亢進状態ではわずかな血管拡張状態で危機的に上昇する

マンニトールはBBBが正常かどうかが重要
脳では血液からの物質移行が正確に調節される必要がある
Tight junction 脳の毛細血管にも存在するので、電解質などの低分子量物質も通過できない

BBBの障害の評価　T1腫瘍T2浮腫の比較や拡散強調の利用

出血などでHb濃度が低下すると動脈血中の酸素含量が低下するため細動脈が拡張して脳血流を増加させることで酸素受給バランスを維持する

Hb7以下になると脳血管の代償機構が幡らなくなるため最低でも７を維持する

160204 MAC

MAC
１気圧下で手術侵襲を加えた場合に５０％の人で体動を抑制できる肺胞内の吸入麻酔薬濃度

MAC awake　は 0.3ｘMAC
麻酔からの覚醒に際し50%のヒトが簡単な命令に従う時の最小麻酔薬濃度

50% のヒトが皮膚切開で交感神経反応を起こさない前後で20%以内に脈拍と血圧が抑えられる MAC bar 1.5ｘMAC

ＭＡＣ EI（endotracheal intubation）：50％の人が気管内挿管に際し体動と咳を示さない肺胞濃度

ＭＡＣ BAR ＞ ＭＡＣ EI ＞ ＡＤ95 ＞ ＭＡＣ ＞ ＭＡＣ awake

160201 術中体温

膀胱温度、直腸温度は回復手術では外気に触れると下がってしまう

炎症反応で閾値温が上昇する。
閾値温度と体温格差による体温調節反応
閾値間域は麻酔で拡大する

第１相　redistribution hypothermia　麻酔薬による血管拡張、最初の１時間に体温が下がる、麻酔ではこれが大事

第２相　heat loss

第３相