2016年8月20日土曜日

160820 アセトアミノフェン

アセトアミノフェンが肝臓でp-アミノフェノールに代謝される       

脳に移行したp-アミノフェノールがFAAH脂肪酸アミド加水分解酵素の作用によって
N-(4-hydroxyphenyl) arachidonamide (AM404)に代謝される
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27110534
Muramatsu S. Metabolism of AM404 From Acetaminophen at Human Therapeutic Dosages in the Rat Brain. Anesth Pain Med. 2016 ;6:e32873. doi: 10.5812/aapm.32873. eCollection 2016 PubMed PMID: 27110534

AM404が内因性カンナビノイドの再取り込みを阻害し、CB1受容体を活性化する
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18485596
Mallet C. Endocannabinoid and serotonergic systems are needed for acetaminophen-induced analgesia. Pain. 2008;139:190-200. doi:10.1016/j.pain.2008.03.030. Epub 2008 May 15. PubMed PMID: 18485596

CB1受容体の活性化によってセロトニン系の下行性疼痛抑制系が賦活される

160820 goal directed therapy 目標指向型輸液管理

輸液を絞るとPONV
制限輸液の是非

stress volume (VS)
unstress volume 静脈リザーバー
unstress volumeをいれても圧は上昇しない
血管収縮薬をいれるとstress volumeは増加する?

輸液を制限しすぎてunstress volumeが減少すると、出血した時の対応予備能力が低下する
血管内のstress volumeとunstress volume
血管収縮薬でstress volumeが増加する

相対的なhypovolemiaでは血管収縮薬
絶対的なhypovolemiaでは容量負荷

Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006;97:755-7.
PubMed PMID: 17098724.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17098724

2016年8月18日木曜日

160818 神経麻酔集中治療学会口演聴講の報告 BIS

術中覚醒の防止
有効か無効か

イソフルラン
チオペンタ―ル
プロポフォール
ミダゾラムの4つの薬剤のパラメータを使用している

キレがいい薬剤は術中覚醒に注意が必要である

脳波上振幅が10-15μv以上であれば鎮静も鎮痛も良好と判断できる
Burst and supressionは深鎮静のサイン

160815 気道困難症

カプノグラムの波形を用いた換気状態の3段階評価
換気分類V1-3

領域:安全緑、準緊急黄

フェイスマスク換気と直視型喉頭鏡による喉頭展開の両方が困難であることを予測する12の危険因子
因子の数でクラスI-V

特定の気管器具の推奨はない

2016年8月3日水曜日

160803 産科の気道困難症のトレーニング

シナリオ4つをシミュレーショントレーニング
Scenario 1. 児の緊急(臍帯脱出)予想外の挿管困難と換気困難
Scenario 2. 母体の緊急(分娩前大量出血と胎児機能不全)挿管困難、換気可能、母体循環不全
Scenario 3. 児の緊急’(前置血管からの出血)予想外の挿管困難、換気可能
Scenario 4.全身麻酔下の予定帝王切開(脊椎術後で区域麻酔不可能)予想外の挿管困難、換気可能


チェックリストとthe Ottawa Global rating scaledで評価

15項目3段階のチェックリスト

1.挿管失敗を認識
2. マスク換気困難を認識
3. モニターで酸素飽和度と循環の確認い
4.上級者の助けを呼ぶ
5. DAMカートを依頼する
6. 産科医に報告
7. 2回目の気管挿管かLMAを考慮
8. 別の気管挿管の方法を用いたか
9. モニターを見たか、チームで意思疎通をしたか
10. 酸素化が適切か確認
11.換気と酸素化が困難であれば輪状甲状膜穿刺の施行
12. 母児の緊急性があれば帝王切開の考慮:換気が可能であれば確実な気道確保がなくても、換気不能であれば輪状甲状膜穿刺の後、緊急性がなければ母体覚醒
13. 母体循環の管理の適切な手順
14.母体不安定ならば確実な気道確保
15. 適切な気道管理

上級医を呼ぶ、DAMカートを呼ぶ、気管挿管の回数の制限、LMA使用の考慮、分娩後も母体が不安定であれば確実な気道確保を再検討する、などを十分注意する必要がある。


シナリオ4つが勉強になりました。
原文にはSIMMANやHPSで実習するための詳しい条件が掲載されています。
Balki M. Unanticipated difficult airway in obstetric patients: development of a new algorithm for
formative assessment in high-fidelity simulation. Anesthesiology. 2012;117:883-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22890116



産科気道困難症の(発表当時の)新しいアルゴリズムも掲載⇔これは今はOAAが最新?
Mushambi MC. Obstetric Anaesthetists' Association; Difficult Airway Society. Obstetric
Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the
management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics.
Anaesthesia. 2015;70:1286-306.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26449292