2016年9月24日土曜日

160923 気道困難症(研修医の先生)

挿管困難の対応
CVCI 長櫓ら0.017%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14625710
Nagaro T. Survey of patients whose lungs could not be ventilated and whose trachea could not be
intubated in university hospitals in Japan. J Anesth. 2003;17:232-40.

挿管困難の予測
気道管理のアルゴリズム
http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150427-2zukei.pdf


症例提示:マスク換気可能の症例であった

マスク換気はV2でなんとか換気可能
ラリンジアルマスクのフィットが悪かったので覚醒させた

2016年9月21日水曜日

160920 オピオイド受容体(研修医の先生)

オピオイド受容体
鎮痛作用機序
心血管系:中枢迷走神経核の刺激で徐脈
イオン化の増加で肝代謝や腎排泄は増加する
MCPとMECPの差の個人差が少ない

フェンタニル:80%が血漿蛋白質と結合
(蛋白結合率高いと血漿タンパクの増減に影響を受けやすい)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25314012
Bista SR, Haywood A, Hardy J, Lobb M, Tapuni A, Norris R. Protein binding of
fentanyl and its metabolite nor-fentanyl in human plasma, albumin and α-1 acid glycoprotein. Xenobiotica. 2015;45:207-12.

約40%(!?)が赤血球と結合
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6614420
Lehmann KA, Schmitz KF, Daub D. [Disposition of fentanyl in human blood].
Anaesthesist. 1983;32:329-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6121896
 Bower S. The uptake of fentanyl by erythrocytes. J Pharm Pharmacol. 1982;34:181-5.

2016年9月17日土曜日

160916 輸液管理 (研修医の先生のプレゼン)

体液の区分細胞内液40%
輸液の基本的な考え方
血漿浸透圧はほとんどナトリウムの値で決まる。浸透圧が大きいほど血管内に残りやすい
グルコースは15%以上で末梢静脈炎の可能性

生理食塩水、リンゲル液 外液を静脈内投与
血管内ボリュームを維持するために細胞外液を投与する

維持液蒸留水と細胞外液の混合

従来の輸液管理
問題点:
絶飲食による欠乏水分量10時間の絶飲食後も循環血液量は減少しない
不感蒸泄でも0.5-1.0ml/kg/hと言われている
血管拡張による麻酔関連低血圧は水分を補っただけでは対応できない
目標指向型輸液管理:ここの患者に置いて適正な循環血液量を保持し、さらに適正な心拍出量、酸素供給量を保つことを目標とした輸液管理

2016年9月10日土曜日

160910 胎児治療 KANSAI産科麻酔教育講演から

胎児治療の適応は
胎児治療の適応は出生後に有効な治療方法がない
胎児治療によって児の命を救える
疾患の自然史についてよく理解されている/どのタイミングでやる必要があるのか
母体に安全
予後が良くなる

できる疾患日本:脊髄髄膜瘤、胎児心疾患
超音波ガイド下手術
児の胸水(心臓が圧迫されると胎児水腫):シャント
Open fetal surgery: 脊髄髄膜瘤 

外科的治療
超音波ガイド下手術
胎児鏡下手術
Open etal Surgery
ExIT

胎児治療の麻酔
超音波ガイド下:局所麻酔(針だけでいける)
胎児鏡:局所麻酔が多い(+硬麻)


脊髄髄膜瘤は2000分娩に1例:母体への葉酸投与で改善したが...
生涯にわたって生活の質の影響を与える
胎児期は足を動かしている➡妊娠中期以降になると、足を動かさなくなる
足の拘縮も出現する
two-hit仮説 2nd hit子宮壁へあたるとか尿、便に刺激されるなどで障害されるのではないか

胎盤が後壁ならば筋膜は縦切開
前壁付着なら筋膜は腹直筋と一緒に横切開:子宮を体外に出す
胎児モニタリングはエコーで持続的に
アーノルドキアリ奇形が改善する
麻痺のレベルが低くなる
羊水の代わりに加温した乳酸リンゲル

胸腔内腫瘤 CCAM
輸血やカテコラミン投与の必要がある可能性:ルートを入れる

仙尾奇形腫:腫瘤のボリュームを減らせば心臓への負担が減る
術中の子宮収縮が強い場合、ニトロと吸入麻酔

EXIT 日本で年間10例程度
EXIT-intubation気道確保18分、腫瘍摘出50-82分、ECMO58分(CDH)
巨大気道腫瘤
EXIT-ECMOは減っている;肺の病変が可逆的か、
帝王切開よりも大きな切開創
人工羊水を保つ
臍帯圧迫防止のため、術中子宮切開創は常に視野に置く
胎児へ鎮痛、筋弛緩
モニタリングは心エコー、パルスオキシメトリー
観血的な児の手術では静脈路

EXIT- to-resection などの手技を行うためには子宮自動吻合器

160909 Goal-directed fluid optimization 1

fluid challenge test 250ml 5-10分かけて
mini-fluid fluid challenge test 100ml 1分
下肢挙上 30-45度 PLR

SPV systric pressure PPV pulse pressure  SVV stroke volume

呼吸性変動は13%以上は輸液反応性が高い

CVP 静脈系は動脈の30倍のコンプライアンスを有するため容量の変化に対する圧の変化は極めて小さい

輸液 厚生労働省 血液製剤の使用指針

参考
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322013000701065

2016年9月1日木曜日

160830 歯科の先生のおはなし 気道管理と動揺歯

歯の萌出期
2歳で乳歯の最後のはが生える

ABCDE 乳歯5本
6歳臼歯:最初に生える、乳歯の後に
第2臼歯12-13歳
7から12歳乳歯と入れ替わる時期:動揺の可能性がある
6と7はないところからはえてくる、他はいれかわり
乳歯白い、永久歯薄黄色

歯の喪失の原因
若年者は咬合面う歯
高齢者では歯周病とこん面齲蝕
根面齲蝕歯頚部で折れやすい、動揺がなくても

少数歯のみの動揺や抜歯に応じない患者もいる、暫定固定セメントで固定するので術後にこれを取る必要がある

抜歯の感染に対するリスクは:抜歯前にフロモックス、抜歯後に内服してもあまり意味がない