2017年4月25日火曜日

170425 週末の筋弛緩セミナー出席後記

皺眉筋(しゅうびきん)筋 ロクロニウムの感受性は低い、母指内転筋よりも効果が早く短い
皺眉筋T1 10% 7μg/kg/minのロクロニウム必要
母指内転筋ではPTC 2.6<5であった 深部遮断の状態

閉塞性睡眠時無呼吸OSA
咽頭はつぶれやすい
呼吸発声嚥下を調節する
解剖と神経調節性の筋で気道を開通させる
気道内圧が0cmH2Oでも閉じないが、5cmH2Oで閉じるひともいる
呼気時には軟口蓋が閉塞するので開口するのが大切
高いPEEPと開口両手が重要
開口すると声帯が閉塞する

胃へ空気を送るのはPEEPではなくPIPである(千葉大の先生のお話)
輪状軟骨圧迫では逆流をさまたげないが胃への空気の流入は減る

2017年4月24日月曜日

140424 肝機能異常患者の麻酔 研修医の先生とディスカッション


  1. 肝機能に依存する薬剤、麻酔薬の使用の注意
    1. 最小限の麻酔薬を投与する、作用遷延の可能性もある、BIS、TOFなどで麻酔薬を滴定しながら投与計画をたてる、効果部位濃度を予測しながら麻酔する
    2. 肝機能を悪化させるような麻酔薬を避ける、代替薬を用いる:アセトアミノフェンに注意
  2. 肝血流を維持する
ほかにも、血糖、酸素化の維持、乳酸アシドーシスと乳酸リンゲルの関係なども


2017年4月19日水曜日

170324 動脈ライン波形

dicrotic notch 
アンダーダンピング:動脈ラインのカテーテルが長く、やわらかいとき収縮期圧が高くなる
オーバーダンピング:加圧バッグが抜けている
収縮性心膜炎、心膜液貯留、心タンポナーデ吸気時の左拡張不全
左室機能障害では交互波:一心拍ごとに収縮する心筋細胞が異なるといわれている


Michard F先生の講演からも
Michard F, Chemla D, Teboul JL. Applicability of pulse pressure variation: how many shades of grey? Crit Care. 2015 Mar 25;19:144. doi:
10.1186/s13054-015-0869-x. PubMed PMID: 25887325

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25887325
PPVの限界について

2017年4月11日火曜日

170323 肥満患者の麻酔

BMI30以上、28を超えると脳卒中や冠動脈疾患、糖尿病などの合併症の頻度が3,4倍に増加する

術前管理
大気手術では減量を推奨
CPAPなどを使用した呼吸訓練を推奨する

急速なPaO2の低下が起きやすい

レミフェンタニルの効果部位濃度の推移
除脂肪体重
Egan Aneshteiso89 562 1998
Egan TD
Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology. 1998
;89:562-73.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9743391

肥満患者では硬膜外腔、脊髄膜下腔の容積が少なくなっている

術後管理

170314 麻酔中の歯牙損傷

歯牙損傷0.17-12%
脱臼 牛乳、生理食塩水、洗って歯根膜をとってしまうとよくない
破切

動揺歯
歯列不正
呈出歯
孤立歯:周りがはえていると支えがない
暫間固定 もともと固定している:重度の歯周病でも暫定固定する

差し歯、かぶせ、クラウン
中はセメントでくっつけているので

レジン前装冠7000保険
メタルボンドクラウン100000自費

歯科麻酔:小児、障害者、異常、歯科治療恐怖症
絞扼反射(choke reflex):舌根部、咽頭部後壁、口蓋扁桃部などを刺激により誘発される反射。咽頭反射、催吐反射→異常絞扼反射
タービンの音が怖い

プロテクターをしていても破損することがある。

2017年4月9日日曜日

170311 HES (第3回周産期マグネシウム研究会  埼玉医科大学総合医療センター照井克生先生主催)

宮尾秀樹先生の講演から
抹消循環と代用血漿
動物実験でHESではなく乳酸リンゲルを投与すると余計に血管虚脱する
3日以内に10.5l以上投与したら腸管の吻合部リークが起こった:抹消の浮腫が増強した
外傷性腸管損傷の臨床研究 Schnüriger B. Crystalloids after primary colon resection and anastomosis at initial trauma laparotomy: excessive volumes are associated with anastomotic leakage. J Trauma. 2011;70:603-10.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21610349

血液の粘度が極度に低下すると血管が虚脱して毛細血管の密度が減る
虚血性の低酸素を生じる、乳酸値が上昇してきたら抹消循環不全を念頭に置く
血液さらさらはさらさらすぎるとよくない

第3世代HED
6%HES 130/0.4/9
分子量だいたいアルブミンの2倍の分子量130,000 
c置換度 高いほど分解が遅い
C2/C6比 高いほど分解が遅く、粘度が高い

1-3世代の違い置換度
第1世代0.7 第2世代0.5前後 3世代0.4

副作用
血小板の粘着能、凝集能に影響する可能性があるが、凝集能を最も抑制する
ボルベンは血小板凝集抑制作用は生理食塩水と同レベル
ADP依存性血小板抑制もリスク低い

AKI発生率:
投与してもAKIの発症頻度はアルブミンは容量依存的に増加するがボルベンではなし

Van der Linden P. Efficacy and safety of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven) for perioperative volume replacement in children undergoing cardiac surgery: a
propensity-matched analysis. Crit Care. 2015 Mar 17;19:87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4376346/

水分バランスや術中出血量をアルブミンと人工心肺下小児心臓手術症例で第3世代HESを比較

ゼロバランス輸液管理 尿量と不感蒸泄と電解質のみを補充する
体重増加がゼロ

GDFT 術中輸液を一般化せず、患者個別に目標を決めて輸液管理を行うオーダーメード治療
必要に応じて昇圧薬ノノルアドレナリンなどを使用
尿量は0.5ml/kg/hrを維持:クレアチニンを上げない尿量

PPV カットオフ値は13%が多い
カットオフ値を超えた場合輸液を250mlして
ヘッドダウンにすると特異度を調べた
CVP ボリュームの査定になるが、心機能にも影響を受ける
SVVが最も輸液反応性に対する反応性が良い
感度がいいのはSVV

帝王切開の輸液管理
BJA 2014 CAESAR trial
他施設共同無作為化二重盲検試験
低血圧発生、症候性低血圧
臍帯血にはHESは通過しなかった

2017年2月23日木曜日

170223 preoxygenation

preoxygenation

Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation: Physiologic Basis,
Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg. 2017;124:507-517.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+28099321

十分な前酸素かを行うことで無呼吸の際のSPO2低下を遅らせることができる

抜管前にpreoxygenationが重要
2012 DASも推奨

肺に蓄えられる酸素量2000mlの酸素量は8-10分の無呼吸に耐えることが可能である

EtO2が90%以上かつEtN2<5%
94%以上にはなかなか上がらない
90%が目標

4回または8回深呼吸
SpO2のSpO2の低下のグラフ

妊婦では4回深呼吸は3分マスクに劣る

高齢者:
小児:マスク呼吸で100秒深呼吸で30秒
FRC少なく、VA多い
無呼吸に対する耐性が低い
クリコイドプレシャーは行わない