2019年6月20日木曜日

190620_周術期血糖管理(研修医の先生のプレゼン)

190620
感染のリスク、浸透圧利尿、高浸透圧の意識障害

インスリン抵抗性を誘導しやすい 高脂血症の併存
侵襲によるストレスホルモン抗インスリン作用
侵襲が大きい手術
内科的治療の重要性

入院中の厳密な血糖管理:血糖コントロール不良であればインスリンスケールの導入、血糖が300mg/dlを超える症例、pH
術中管理:輸液を選ぶ、

揮発性吸入麻酔薬はカリウムチャンネルを活性化してインスリン抑制、プロポフォールはインスリン分泌に影響しない

術後のコントロール

2019年5月17日金曜日

190517 高齢者の誤嚥 (研修医の先生のプレゼン)

周術期に誤嚥した患者の40%で誤嚥性肺炎などの呼吸器合併症
平均術後2日の人工呼吸が必要
嚥下障害:高齢者では潜在性の嚥下障害
体位変換した後に誤嚥
大腿骨骨折と誤嚥:術後合併症では誤嚥性肺炎が3.2%で最多
脳卒中の既往、低栄養による感染に対する抵抗性の低下
嚥下機能を悪化させる薬剤を飲んでいないか
姿勢保持の安定性、上肢の間接の可動域

嚥下機能の評価
反復唾液嚥下テスト
30秒間にできるだけ多く唾液を嚥下してもらいその回数を測定
指をのどぼとけと舌骨に置き、指の腹を超えて喉頭隆起が挙上した回数のみを測定
高齢者では30秒で3回以上嚥下できれば正常といわれている

2019年5月16日木曜日

190516 腸管膜牽引症候群 (研修医の先生のプレゼン)

COX活性化により痛み物質プロスタグランジンが産生される。診断基準はない。麻酔科医の判断

麻酔薬、硬膜外麻酔、出血性ショック、アナフィラキシーショック

発症後5-10分後に血圧がもっとも低下し、20-30分かけて自然軽快する
重篤な心血管系合併症を有する
ロピオン(COX阻害薬)を麻酔導入時に投与して予防する
レミフェンタニルがCOXを活性化するのでフェンタニルより発症しやすいという意見もある
ヒスタミンが関係するという意見もあるが明らかではない
医局員のコメント:心停止に至った症例も経験したことがある
他病態を除外することが重要

2019年3月22日金曜日

190322 ターニケットペイン (研修医の先生のプレゼン)

上肢SBP+50mmHg
下肢SBP+100mmHg
持続時間は1時間半から2時間
圧と時間についての明確なエビデンスはない
ターニケット使用開始から30-60分で生じ始める四肢
RVMニューロンの賦活化
手術創などによって引き起こされる痛みの伝達とは違う線維の感覚神経(吻側延髄腹側 部(RVM)ニューロン)が賦活されることによって生じるという説がある

局所麻酔カフを巻く部位の周囲に局所麻酔
駆血の設定
低いカフ
ダブルタニケット
上腕より前腕に巻くforearm tarniwuet法
シリコンリングタニケット
通常のターニケットを使用するより、使い捨てのシリコンリングターニケットを使用する方が有意にターニケットペインの程度を低下させたとの報告がある。
ターニケット をリング状にすることで、圧迫される皮膚面積を減らすことができ、ターニケットペインの軽減に有用と思われる。
Drosos GI. Silicone ring versus pneumatic cuff tourniquet: a comparative quantitative study in healthy individuals. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131:447-54.

François A. A Brainstem-Spinal Cord Inhibitory Circuit for Mechanical Pain Modulation by GABA and Enkephalins. Neuron. 2017 22;93:822-839.e6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28162807
LiSA 20巻9号 (2013年9月)静脈内局所交感神経ブロック―ペインクリニックにおけるターニケットペインのメカニズム 浜田 隆太 1 , 長島 史明 1 , 内野 博之 11東京医科大学病院 麻酔科pp.912-915

2019年3月19日火曜日

190319 麻酔と歯 (歯科のレジデントの先生のプレゼン)

麻酔中の歯のション省3000例に1例
麻酔科合併症のうちの20%程度が歯の合併症

永久歯は歳ごろからすべて生えそろうのは12歳ごろ

Millerの分類:動揺歯の評価生理的な動揺0.2mm以内0度、歯軸方向に2㎜動揺するのは3度
3度が抜歯の適応
奥歯の場合は患者が希望しなければ様子を見ることもある

歯が損傷してしまったら
歯根ごと:ほとんどが歯周病でだめになっている可能性がある、
挿管の外傷だけでダメになった場合ははやくて20分で遅くとも2時間でもとのところに埋めて固定する、気管挿管中は治療は難しい

歯がかけたのか:コンポジットレジンというプラスチックで修復可能

補綴物だったのか:そのままつける場合がある

術前によく評価しておくことが重要である。

2019年2月7日木曜日

1901 プロポフォールの投与方法 (研修医の先生のプレゼン)

麻酔導入中に覚醒(体動)した症例
飲酒大量
肝硬変
プロポフォール120mg
麻酔導入時に体動
麻酔覚醒時に夢をみた

肥満患者でプロポフォールを使うか
麻酔時間12時間
MEP
2.5-3.0μg/dlで維持した
BIS使用できなかった(脳外科)
BISなしでいかに投与量を決定するか
日本人と欧米人の肥満の定義

ロポフォール、スガマデクス➜実体重
レミフェンタニル、ロクロニウム➜理想体重
フェンタニル➜補正体重(除脂肪体重)

①実体重 Total body weight
 脂肪量が多いと覚醒遅延の可能性が考えられる
   肥満患者において良好な覚醒を得られたとの報告あり

②理想体重 Ideal body weight:BMI=22
 高度肥満においては特に術中覚醒のリスク高い

③補正体重 Corrected body weight
       :理想体重+[0.4×過剰体重(実体重-理想体重)]
  Servinらが報告したプロポフォールを肥満者にmg/kg/hr単位で
    投与する際に過剰投与を防ぐための補正法
    術中覚醒したとの報告あり

麻酔導入時の就眠濃度が重要ではないか

2019年1月24日木曜日

190124 緊急手術の麻酔 迅速導入を中心に (研修医の先生のプレゼン)

最終摂食時間の聴取
腹部CTの評価
急性ストレス状態では最終摂食から受傷(発症)
胃管の挿入:利点と合併症を考慮して適応を考える
迅速導入
輪状軟骨圧迫:有効な圧 何N(kg)か

麻酔における誤嚥の頻度は0.03%で緊急手術ではその10倍の発生