2017年12月26日火曜日

171226 術中の輸液 (研修医の先生のプレゼン)

維持輸液+補充輸液+欠乏量輸液
維持輸液:投与量より同じ速度で入れ続けるのが重要
(尿量+不感蒸泄)/24h

補充輸液:周術期の異常な体液喪失を補う

全身麻酔薬約導入後の血管拡張の相対的な6ml/kgの循環血漿量の不足

過少輸液:Gyoton 組織間液の減少:動脈血圧が著明に減少
循環血液量が正常でも心拍出量が低下する
組織間液の補充の意義
脱水で組織灌流減少
リンパ液の酸素分圧の低下?

過剰輸液
A-aDO2の開大

術中管理
中心静脈圧測定、SVV
尿量測定
電解質管理

2017年12月25日月曜日

171225 フロートラック (研修医の先生のプレゼン)

測定できるパラメータ
SVVで輸液管理をする:輸液調節する
後負荷、収縮力もSVに影響する
SVVが10-15%を超えている輸液によるSVが改善する
人工呼吸管理下

IABP PCPS,重度のAR患者での信頼性
解釈に工夫が必要不整脈自発呼吸、急激な血圧変化
Case:SVR低下症例、フェニレフリンでは反応するので器械エラーではなかった

2017年12月22日金曜日

171222 術後回復促進のための具体策 (研修医の先生のプレゼン)

術中具体策
炎症性サイトカインをあげない
術後具体策:早期覚醒、疼痛管理、身体活動性の早期自立、栄養摂取の早期自立

術前にも侵襲反応軽減のための対策が必要
抗ヒスタミン薬
絶飲食時間の短縮:不安を解消
術前炭水化物負荷carbohydrates loading CHO loading ERASプロトコールで推奨されている
飢餓感、不安が減り、術後のインスリン抵抗性も減少

2017年11月29日水曜日

171129 術前診察で返答に困った言葉 術後の認知機能障害 (研修医の先生のプレゼン)

術前診察で返答に困った言葉
①高齢者の全身麻酔は脳に悪いんじゃないか?認知症になるのでは?私は少なくとも100歳までは健康に生きたいのだが。(82歳男性)
②前回の手術では術後にせん妄になって大変だった。今回はせん妄にならないような麻酔をしてほしい。(84歳女性の御家族様一同)

術後の認知機能障害の鑑別疾患
術後せん妄
術後認知機能障害(POCD)
認知症
中枢性抗コリン症候群
Akinetic crisis

術後せん妄
疫学
高齢者の予定手術における発症率は4~50%
高齢+ICU入室では87%との報告も。

リスク因子
高齢、深い麻酔(Manatpon P. Toxicity of inhaled agents after prolonged administration. J Clin Monit Comput. 2017 Nov 2) 、重症疾患、視力障害、術前認知機能低下
脱水、術後疼痛、SpO2低下、ICU入室、ASAスコア高値
など様々なリスク因子が示唆されている。
心臓手術(Sauër AC.Association between delirium and cognitive change after cardiac surgery. Br J
Anaesth. 2017;119:308.)・大腿骨頸部骨折術後に多いとの指摘も。

予後
比較的短期間で改善するが、在院期間の延長や以後の認知機能低下、
死亡率の有意な上昇がみられるとする報告もある。

術後認知機能障害(POCD)
疫学
高齢者の非心臓手術での発症率は術後1週間で25.8%、術後3か月で9.9%
リスク因子
高齢、高侵襲手術、長い麻酔時間、術中・術後の合併症、
アルコール依存症の既往など

症状
手術直後~数か月後より、新たに日内変動の乏しい認知機能障害が生じ
数日~数か月で改善する。
予後
手術3か月後にPOCDのある患者は数年後からの予後が有意に悪い
手術1週間後にPOCDのある患者はその後の就業率が有意に悪い
とする報告がある。

Pappa M. Pathogenesis and treatment of post-operative cognitive dysfunction. Electron Physician. 2017 Feb
25;9:3768.
Lv ZT. Effect of Ulinastatin in the Treatment of Postperative Cognitive Dysfunction: Review of Current
Literature. Biomed Res Int. 2016;2016:2571080.

ADの病態への麻酔薬のin vitroでの影響
Aβアミロイド産生増加
アミロイド前駆物質を産生する細胞にイソフルラン、デスフルラ ンを暴露させるとAβアミロイドの産生が増加する。
Aβアミロイドの凝集
ハロタン、イソフルラン、プロポフォールにより、Aβアミロイドの凝 集が惹起されることが示唆されている。
タウ蛋白のリン酸化
セボフルランの反復暴露によりリン酸化タウの増加がみられた。

文献
横山正尚、高齢化と術後認知機能障害、日臨麻会誌VoL37 No.2,193~200,2017
北川雄一、高齢手術患者における術後せん妄、日外科系連会誌 38(1):28–35,2013
井原涼子・井原康夫、アルツハイマー病の病態と全身麻酔薬、医学のあゆみ vol.249 No.12 1225-1230,2014

2017年11月16日木曜日

171116 全身麻酔で心臓はなぜ止まらないか (研修医の先生のプレゼン)

全身麻酔で使う薬剤
プロポフォール:主な副作用、心拍数低下、呼吸抑制
フェンタニル:呼吸抑制、筋硬直、血圧低下
レミフェンタニル:交感神経抑制作用。呼吸抑制、心停止
ロクロニウム:なし?
セボフルラン:呼吸抑制、心拍性低下、悪性高熱、ショック、不整脈、心停止、完全房室ブロック、高度徐脈
デスフルラン:悪性高熱、高カリウム血症、不整脈、心停止心室頻拍
鋭いテーマでした

2017年10月30日月曜日

171030 ECMO (研修医の先生のプレゼン)

VV-ECMO 呼吸補助
VA-ECMO 呼吸循環補助

右内経静脈

一時期臨床的な効果がでなかった

その後
CESAR trialで有効性
Peek GJ. CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009 ;374(9698):1351-63. PMID: 19762075.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+19762075

適応

ヘパリンを用いてAPTTを40-60秒に保つ

2017年10月26日木曜日

171026 気管チューブとLMAのカフ圧 (研修医の先生のプレゼン)

気管チューブ:カフは何のためにある
カフ圧:20-30mmHg
高圧群のほうが症状が出やすい

気道内圧10-15mmHg
気管粘膜壁の毛細血管圧20-15mmHg

カフ圧を約20mmHgに設定する

LMA
カフ内圧
最大注入空気量の半分ぐらいが適切