2017年2月23日木曜日

170223 preoxygenation

preoxygenation

Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation: Physiologic Basis,
Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg. 2017;124:507-517.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+28099321

十分な前酸素かを行うことで無呼吸の際のSPO2低下を遅らせることができる

抜管前にpreoxygenationが重要
2012 DASも推奨

肺に蓄えられる酸素量2000mlの酸素量は8-10分の無呼吸に耐えることが可能である

EtO2が90%以上かつEtN2<5%
94%以上にはなかなか上がらない
90%が目標

4回または8回深呼吸
SpO2のSpO2の低下のグラフ

妊婦では4回深呼吸は3分マスクに劣る

高齢者:
小児:マスク呼吸で100秒深呼吸で30秒
FRC少なく、VA多い
無呼吸に対する耐性が低い
クリコイドプレシャーは行わない

2017年2月19日日曜日

170217 胸部大動脈瘤

胸部大動脈瘤
手術適応 瘤径で判断する
TEVARの適応と予後
各々のデバイスにおける解剖学的基準を満たし
手術の高リスク群が適応となる
下降大動脈瘤における開胸手術とTEVAR Vavaria JE 2007
Gutsche JT, Cheung AT, McGarvey ML, Moser WG, Szeto W, Carpenter JP, Fairman
RM, Pochettino A, Bavaria JE. Risk factors for perioperative stroke after
thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1195-200

ICU,術後入院期間
ステントグラフトによって閉塞される分枝の血流をいかに保つか
debranching TEVAR
CHIMNEY法 
Moulakakis KG, Mylonas SN, Dalainas I, Sfyroeras GS, Markatis F, Kotsis T,
Kakisis J, Liapis CD. The chimney-graft technique for preserving supra-aortic
branches: a review. Ann Cardiothorac Surg. 2013 May;2(3):339-46.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3741865/
fenestrated graft
Ricotta JJ 2nd, Oderich GS. Fenestrated and branched stent grafts. Perspect
Vasc Surg Endovasc Ther. 2008 Jun;20(2):174-87; discussion 188-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18644809
二期的TEVAR
オープンステントグラフト
Chen LW, Wu XJ, Lu L, Zhang GC, Yang GF, Yang ZW, Dong Y, Cao H, Chen Q. Total
arch repair for acute type A aortic dissection with 2 modified techniques: open
single-branched stent graft placement and reinforcement of the dissected arch
vessel stump with stent graft. Circulation. 2011 Jun 7;123(22):2536-41.
下行大動脈の吻合をステントで代用、左開胸を省略できる、人工心肺時間を短縮

合併症
逆行性A型大動脈解離1%に発生
脳梗塞:遠位部に
shaggy aorta症例に対してはTEVARより開胸手術
対麻痺 末梢側平均血圧-脳脊髄圧
術中術後の低血圧は遅発性対麻痺を起こすことがある
右の橈骨動脈ラインが理想的
ナロキソン、エダラボン、ステロイド、スパイナルドレナージ、MEPも
エンドリーク 血流の龍内へのもれ

Type Iステントグラフと中枢あるいは末梢から瘤へのリーク

2017年1月21日土曜日

170120 気道困難症 (研修医の先生)

術前の困難気道の予測が重要
0.02% CVCI

術前に評価すべき12の危険因子
危険因子が7-11個で3.31%

マランパチスコア
正面を向かせて発声させずに舌を突出させる

小額:舌が左側に圧排できずに舌の移動が制限される

舌骨甲状骨距離

Delilkan sign
Delilkan AE. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. 1995;74:243.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7696085

硬膜外無痛分娩 (研修医の先生の発表)

カテコラミン値下がる、
陣痛による過呼吸のアルカローシスを改善

分娩第1期の痛みい球収縮にとも伴う内臓痛、th10-L1

分娩第2期骨盤底進展S2-4

穿刺体位:海外は座位が多い
強い前屈による腹部大血管の圧迫は側臥位より経度であるといわれている
BMI30以上の妊婦は座位を好む?

(文献を探せませんでした)

Bahar M. The lateral recumbent head-down position decreases the
incidence of epidural venous puncture during catheter insertion in obese
parturients. Can J Anaesth. 2004 Jun-Jul;51(6):577-80.


アドレナリンによるテストドーズ
Servin MN, Mhyre JM, Greenfield ML, Polley LS. An observational cohort study
of the meniscus test to detect intravascular epidural catheters in pregnant
women. Int J Obstet Anesth. 2009;18:215-20.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447601

Gaiser RR. The epidural test dose in obstetric anesthesia: it is not obsolete.
J Clin Anesth. 2003;15:474-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14652129

麻酔をいつ止めるか:鎮痛が十分であれば早く終了しても帝王切開率と器械分娩率は変わらない


      

170117 腕神経叢ブロック(研修医の先生)

伝達麻酔中枢神経ブロック 末梢神経ブロック 多神経ブロック 単神経ブロック レボブピバカイン 100mgまで   斜角筋間法:上肢の体位は問わない横隔神経ブロックのリスク

鎖骨上法:エコーガイド下で気胸、横隔神経麻痺のリスクを回避する

鎖骨下法

合併症:局所麻酔薬中毒

パラアミノ安息興産がエステル型のアレルギーの原因

質問:局所麻酔薬中毒の対策は?Tornero-Campello G. Advanced cardiac life support for presumedbupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2007 ;106:635.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325530


Gosselin S. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning(). Clin Toxicol (Phila). 2016 ;54:899-923. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27608281

Guay J. Adverse events associated with intravenous regional anesthesia (Bier block): a systematic review of complications. J Clin Anesth. 2009;21:585-94.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20122591

2017年1月15日日曜日

170112 NSAIDS

がん性疼痛WHO3段階除痛ラダーの第1段階

NSAIDS 天井効果あり
COX 1血小板、血管内皮細胞、腎臓集合管、胃粘膜
COX2 炎症や外傷でアラキドン酸遊離でPGE2 PGI2産生

アスピリン耳鳴り、難聴

インドメタシンふらつきめまい、パーキンソン

アスピリン喘息:NSAIDS過敏喘息、
NSAIDs不耐症:喘息患者の約10%、ロイコトリエン産生が活性化される

アスピリン:COX1 と2阻害作用、
柳の鎮痛効果、
性差がある:男性は心血管系のリスクを下げる
女性は脳血管障害のリスクを下げる
Rist PM, Buring JE, Kase CS, Kurth T. Effect of low-dose aspirin on functional
outcome from cerebral vascular events in women. Stroke. 2013;44:432-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23306328

Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH,
Buring JE. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of
cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1293-304.
15753114 
比較的Cox2阻害効果が強いCox1/2=0.3

ロキソプロフェン:酸性NSAIDSプロドラッグ
体内で速やかに活性型に変換される、
酵素が皮膚とか筋肉にあることがわかって外用薬として使用

セレコキシブ、セレコックスCOX2選択的NSAIDS血小板凝集阻害が阻害される
心血管系のリスクが上がる

アセトアミノフェン:中枢神経系に作用するが採用機序はよくわかっていない、セデス、肝機能障害容量依存性、

2017年1月12日木曜日

片手法、両手法、jaw thrust

triple airway maneuverといえば、開口、頚部後屈、下顎挙上

マスク換気では下顎挙上が片手で困難であれば両手で下顎挙上を試み、介助者にバッグを押してもらう





動画もたくさんあります
https://www.youtube.com/watch?v=dN6K62yK0Gw