2017年5月26日金曜日

170526 周術期急性腎障害

周術期急性腎障害 
急性腎障害とは急性の腎機能障害によって腎機能が破綻し、体液の恒常性の維持ができなくなる状態のこと

腎前性、腎性、腎後

入院期間あるいは術後30日といった短期間での様態の悪化が見られる
心臓手術や移植手術などの術後長期死亡率の上昇
慢性的に透析になるリスク

術前リスクファクター
末梢血管障害、術前からの腎機能障害、高齢

予防:血管内容量を適正に保つ、腎灌流圧を適正に保つ、腎毒性のある薬物の使用を避ける

薬物療法:腎血流に対する効果が期待されるもの、ドパミン、ノルエピネフリン、ループ利尿薬、
腎実質に対して効果を期待できるもの:スタチン

ドパミン:低用量ドパミンの腎保護作用は否定的
ノルエピネフリン:血圧を上昇、敗血症性ショック時の腎血流低下に対しては積極的に投与してもよい

スタチン:脂質異常の治療薬、動物実感で虚血再灌流性腎障害による急性尿細管壊死の組織的変化を抑制する、術前での投与を継続してもよいかもしれない

 Skrlin S, Hou V. A review of perioperative statin therapy for noncardiac
surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;14:283-90 PubMed PMID: 21041202.

Feldman LS, Brotman DJ. Perioperative statins: more than lipid-lowering? Cleve Clin J Med. 2008 Sep;75(9):654-62. Review. PubMed PMID: 18788226.

 Singh N, Patel P, Wyckoff T, Augoustides JG. Progress in perioperative
medicine: focus on statins. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24:892-6.
PubMed PMID: 20702117.

2017年5月25日木曜日

170525 ビデオ喉頭鏡 (研修医の先生の発表)

ビデオ喉頭鏡の有用性と欠点
CCDカメラで間接的に声門を確認できる喉頭鏡

利点
通常症例の見え方の改善
困難症の対処
指導、フィードバックが容易
胸骨圧迫中の挿管
ビデオ喉頭鏡を普及させたらいいのではないか

欠点
全体像が見えない本来見えるはずのものが見えない
死角における南部組織の損傷
立体視が難しい:ビデオ画面で見えるが挿管できない
高価
肥満や妊婦のケースではビデオ喉頭鏡の方が挿管時間を要した、という報告もある

こんなのも出てました!
Sanfilippo F. Video Laryngoscopes and Best Rescue Strategy for Unexpected Difficult Airways: Do Not Forget a Combined Approach with Flexible Bronchoscopy! Anesthesiology. 2017;126:1203. PMID: 28509804.
以下の論文に対しての意見です
Asai T. Avoiding Repeated Attempts at Tracheal Intubation: Can Videolaryngoscopes Be the Answer? Anesthesiology. 2016;125(4):615-7.PMID: 27483125.

2017年5月18日木曜日

170515 眼圧と麻酔(研修医の先生のプレゼン)

眼圧 眼圧 10-20mmHg
房水の流出経路 房水の産生量によって規定される
上強膜静脈の圧が上昇すると房水流出が低下する
体血圧の増減によって血管容積が増大して脈絡膜の圧が増加する
中心静脈圧の上昇も影響する
ロボット支援手術で頭低位など
Weber ED, Colyer MH, Lesser RL, Subramanian PS. Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy. Journal of Neuro-Ophthalmology 2007;27(4): 285–7.

プロポフォールは良い?
Yoo YC, Shin S, Choi EK, Kim CY, Choi YD, Bai SJ. Increase in intraocular
pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery
in the steep Trendelenburg position. Can J Anaesth. 2014 Apr;61(4):322-9. doi:
10.1007/s12630-014-0112-2. Epub 2014 Feb 4. PubMed PMID: 24500661.

 Yamada MH, Takazawa T, Iriuchijima N, Horiuchi T, Saito S. Changes in
intraocular pressure during surgery in the lateral decubitus position under
sevoflurane and propofol anesthesia. J Clin Monit Comput. 2016 Dec;30(6):869-874.Epub 2015 Oct 6. PubMed PMID: 26439829; PubMed Central PMCID: PMC5081380.

側臥位でも
Lee JY. Acta Ophthalmol. 2012;90(1):e68–72. doi:10.1111/j.
1755-3768.2011.02208.x.
Malihi M. Ophthalmology. 2012;119(5):987–91. doi:10.1016/j.
ophtha.2011.11.024.
Lee JY. Am J Ophthalmol. 2013;155(2):329–335.e2. doi:10. 1016/j.ajo.2012.08.003.
Lee TE. Ophthalmology. 2013;120(8):1565–70. doi:10. 1016/j.ophtha.2013.01.011.
Kim KN. Ophthalmology. 2013;120(4):731–5. doi:10.1016/j.ophtha.2012.09.021.
Piven I. J Glaucoma. 2014;23(8):541–6. doi:10.1097/IJG.0000000000000084.


気腹による影響:高二酸化炭素血症 気道内圧の上昇

眼圧測定器、眼動脈血流モニタリング、視覚誘発電位VEPモニタリング

脈絡膜の血管容積が眼球内の血管容積の80%を占める

喉頭展開はマックグラスの方がマッキントッシュよりIOPは低い!?
Karaman T. Intraocular pressure changes: the McGrath video laryngoscope vs the Macintosh laryngoscope; a randomized trial. J Clin Anesth. 2016 Nov;34:358-64.

2017年5月13日土曜日

170512 水素イオン吸入療法

水素ガスの吸入療法
虚血再灌流の治療
マウスの冠動脈結紮で水素吸入
ラット心室細動後の生存率
神経機能予後
水素:分子が小さく微笑血管や虚血部位に移行しやすい
心停止後PCASの水素吸入療法

人工呼吸器の流量計が白金で水素と反応して燃焼する可能性がある
メカニズム不明
臨床応用にはこれらの問題の解決必要か?

麻酔と関連のあるのは
イソフルランのカスパーゼ3活性化を水素イオンが減弱させる
Li C. Hydrogen-rich saline attenuates isoflurane-induced caspase-3 activation and
cognitive impairment via inhibition of isoflurane-induced oxidative stress,mitochondrial dysfunction, and reduction in ATP levels. Am J Transl Res. 2017 Mar15;9(3):1162-1172. eCollection 2017. PubMed PMID: 28386342; PubMed Central PMCID:PMC5376007.

PHNにも効く!?
Ma H, Chen H, Dong A, Wang Y, Bian Y, Xie K. [Hydrogen-rich saline attenuates
hyperalgesia and reduces cytokines in rats with post-herpetic neuralgia via
activating autophagy]. Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. 2017
Feb;33(2):155-158. Chinese. PubMed PMID: 28109141.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28109141


2017年4月30日日曜日

170427 硬膜外麻酔と全脊麻

急激な麻酔域の広がりには要注意
少量分割投与による予防が大事
硬膜外投与毎をテストドーズと考えて十分な観察を行う
一度うまくいったカテでも迷入することもありうる
対処は呼吸停止、意識消失に対しては人工呼吸管理
血圧低下、徐脈などへの対応も必要
jcimelsのテキストのアルゴリズムを紹介















古くからある症例報告
 Kalil A. Unintended subdural injection: a complication of epidural
anesthesia--a case report. AANA J. 2006 Jun;74(3):207-11. Review. PubMed PMID:
16786914.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16786914

 Ackerman WE, Juneja MM, Knapp RK. Maternal paraparesis after epidural
anesthesia and cesarean section. South Med J. 1990 Jun;83(6):695-7. Review.
PubMed PMID: 2192468.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2192468

 Caliskan E, Bodur H, Baykara N, Eren L, Yucesoy I. Bedside cesarean section
due to total spinal block after epidural anesthesia for labor pain. Int J Obstet
Anesth. 2006 Jan;15(1):87-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325394Epub 2005 Dec 1. PubMed PMID: 16325394.

Maier C, Schele HA, Haverlach T. [Subdural spread of a local anesthetic
following installation of a peridural catheter]. Reg Anaesth. 1990
May;13(3):88-90. German. PubMed PMID: 2356346.


2017年4月25日火曜日

170425 週末の筋弛緩セミナー出席後記

皺眉筋(しゅうびきん)筋 ロクロニウムの感受性は低い、母指内転筋よりも効果が早く短い
皺眉筋T1 10% 7μg/kg/minのロクロニウム必要
母指内転筋ではPTC 2.6<5であった 深部遮断の状態

閉塞性睡眠時無呼吸OSA
咽頭はつぶれやすい
呼吸発声嚥下を調節する
解剖と神経調節性の筋で気道を開通させる
気道内圧が0cmH2Oでも閉じないが、5cmH2Oで閉じるひともいる
呼気時には軟口蓋が閉塞するので開口するのが大切
高いPEEPと開口両手が重要
開口すると声帯が閉塞する

胃へ空気を送るのはPEEPではなくPIPである(千葉大の先生のお話)
輪状軟骨圧迫では逆流をさまたげないが胃への空気の流入は減る

2017年4月24日月曜日

140424 肝機能異常患者の麻酔 研修医の先生とディスカッション


  1. 肝機能に依存する薬剤、麻酔薬の使用の注意
    1. 最小限の麻酔薬を投与する、作用遷延の可能性もある、BIS、TOFなどで麻酔薬を滴定しながら投与計画をたてる、効果部位濃度を予測しながら麻酔する
    2. 肝機能を悪化させるような麻酔薬を避ける、代替薬を用いる:アセトアミノフェンに注意
  2. 肝血流を維持する
ほかにも、血糖、酸素化の維持、乳酸アシドーシスと乳酸リンゲルの関係なども