2019年9月30日月曜日

190930_周術期の血糖管理(研修医の先生のプレゼン)

外科的糖尿病
免疫能低下
気道、尿路感染のリスク
高血糖下では脳虚血のリスク
筋肉由来のたんぱく質が分解される

1-2時間毎に血糖測定
BS100-180に維持:術前の血糖コントロールの状態、もともとDMがあるかないか、投薬しているかどうかで
インスリンの投与を変える必要がある?(ベテランの意見)

手術前はエネルギーのバランスが普段と異なっている

術前の炭水化物負荷

2019年9月27日金曜日

190927_透析と麻酔(研修医の先生のプレゼン)

年々増加し高齢化
糖尿病性腎症が原因疾患の1位になった

出血、循環への影響

腎予備能の評価
腎性貧血
電解質異常
アシドーシス

腎不全非代償期 トライウエイトが適正、最近の透析状況の変更がない
透析の直前に精神状態、呼吸困難筋力低下がない血清カリウム6以下
などを確認する

抗コリン薬は50%が尿排泄、反復投与に注意
ミダゾラム作用状況があるため投与量を減ずる
腎排泄は10-20%
血圧の維持、
腎毒性のある薬物を避ける

術後管理
血液ガス検査、手術当日に初回の透析を行う
高カリウム血症をチェックする

190921_MEPと麻酔管理(研修医の先生のプレゼン)

運動機能の温存
大血管、脳血管外科、脊椎外科
大脳皮質運動野→脊髄側索→前角細胞→前根→末梢神経
デスフルラン0.3MACでは影響はないという意見もある
静脈内麻酔薬はプロポフォールが最も影響が少ない
大血管遮断では血中濃度が安定しない可能性がある
レミフェンタニルは外科手術の20倍で消失
フェンタニルの外科手術の約2倍で消失する 
フェンタニルのボーラス投与では影響を受ける可能性がある

2019年8月23日金曜日

190823_ステロイドカバー(研修医の先生のプレゼン)

副腎クリーゼをおこさないように

適応
3週間以上にプレドニゾロン15mg相当以上の糖質コルチコイド
過去に長期間もしくは大量ステロイドの投与歴がある
Cushing症候群
副腎クリーゼの既往

制吐用のデカドロン(デキサメサゾン)が不要ではないか
ソルコーテフは生理的な副腎皮質ホルモン
デキサメタゾン力価は25-30倍 生物学的半減期36-54時間

コハク酸エステルの急速静注はアスピリン喘息を悪化させる
生ワクチンの弱毒化がもどってしまう

2019年7月26日金曜日

190726_知ったつもりかもしれないネオシネジンとエフェドリン 研修医の先生のプレゼン

アドレナリンαβ受容体の確認

フェニレフリン:持続時間は5-10分、昇圧作用はアドレナリンの1/5で心刺激作用はアドレナリンの1/20以下
禁忌:心室性頻拍のある患者では症状を悪化させる可能性がある

エフェドリン:カテコール各を欠く交感神経作動性アムンノルアドレナリンの放出促進間接作用
1から2分を要し4分程度で最大効果、効果持続時間は10-15分アドレナリンの1/100-1/200
持続投与をしないのは①タキフィラキシーを起こす、②MAOやCOMTで代謝されないので作用が持続する可能性が高い

エフェドリン添付文書:ハロゲン化吸入麻酔薬慎重投与イソフルランとセボフルラン、アドレナリン、ドパミンとの併用は禁忌
フェニレフリン:ネオシネジン添付文書 慎重投与 徐脈の患者

2019年7月25日木曜日

190725_筋弛緩薬_研修医の先生のプレゼン

1942年 クラレの使用
筋弛緩薬中枢性、末梢性

筋型ニコチン性アセチルコリン受容体の主にαサブユニットにロクロニウムが結合すると、イオンチャネルの開閉ができなくなる。

受容体が機能しなくなる効果容量が筋により異なるので、感受性の違いが出る 
母子筋で75%、呼吸筋で90%以上の受容体占拠により遮断を得られると考えられている。respiratory sparing effect=呼吸筋遺残効果
拇指内転筋0.3mg/kg 横隔膜0.5mg/kg
気管挿管時の場合、母子内転筋のED95の2~3倍量(0.6~0.9mg/kg)が適する量
横隔膜のED95の2倍以上の1mg/kgを投与すべき

内視鏡手術時にはワーキングスペースの確保が重要
筋弛緩が深い方が気腹圧が少なくて済む:
横隔神経刺激による関連通と考えられる肩の痛みは筋弛緩が多い方が少なくて済む
ガス排出時間も短くて済む

Kim MH. Maintaining Optimal Surgical Conditions With Low Insufflation Pressures is Possible With Deep Neuromuscular Blockade During Laparoscopic Colorectal Surgery: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Clinical Trial. Medicine (Baltimore). 2016;95:e2920. PubMed PMID: 26945393; PubMed
Central PMCID: PMC4782877.

Madsen MV. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2016 ;33:341-7. PMID: 26479510.x

2019年6月20日木曜日

190620_周術期血糖管理(研修医の先生のプレゼン)

190620
感染のリスク、浸透圧利尿、高浸透圧の意識障害

インスリン抵抗性を誘導しやすい 高脂血症の併存
侵襲によるストレスホルモン抗インスリン作用
侵襲が大きい手術
内科的治療の重要性

入院中の厳密な血糖管理:血糖コントロール不良であればインスリンスケールの導入、血糖が300mg/dlを超える症例、pH
術中管理:輸液を選ぶ、

揮発性吸入麻酔薬はカリウムチャンネルを活性化してインスリン抑制、プロポフォールはインスリン分泌に影響しない

術後のコントロール