170806 輸液を楽しく (土曜日講義 ベテラン先生の講義)

輸液を負荷する：低血圧
輸液負荷か血管収縮薬か

Pms 平均体血管充満圧、(約10mmHg)
Pmsが上昇すると静脈かん流量が上昇する
静脈かん流、心拍出量、血圧

輸液をすると血圧が上昇する

血液ヘモグロビン値変化によるvolume kinetics analysis
Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010;113:470-81.PMID: 20613481.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20613481
血圧が高い状態で輸液すると血管外に漏出しやすい

スターリングの式
細胞間室の膠質浸透圧
revised グリコカリックス直下の膠質浸透圧

毛細血管圧(Pc)が低い場合は濾過量の主因子はPc
毛細血管圧高いとき　主因子はπc血管外の毛細血管圧

血漿増量効果はPc低いと晶質液≒膠質液

血管緊張と毛細血管圧
毛細血管圧は血管収縮と平行して動かない：血管収縮による毛細血管圧は必ずしも上昇しない

シナリオ
①麻酔導入後の低血圧
血液の体内分布：静脈系に60-70%の血液分布
静脈コンプライアンスは血管収縮と血管拡張ではことなる
麻酔導入後の輸液負荷はあまり意味がない：効果的ではない
昇圧薬の投与

②出血量が増加
HESによる輸液
HESの血漿増量効果は一定ではない
Chappell D. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008;109:723-40. PMID: 18813052.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18813052

スターリングの式の変法からは
毛細血管圧が低下している出血時には輸液は晶質液と膠質液で差がない
毛細血管圧が上昇してきたら膠質液が効果的である

③長時間手術
低血圧
capillary leakage 炎症が起こってくるとグリコカリックスの構造が変化して血管外へ
水分が血管外へ漏出する
ある程度膠質液で容量負荷、昇圧薬の投与
Komori M. Effects of colloid resuscitation on peripheral microcirculation, hemodynamics, and colloidal
osmotic pressure during acute severe hemorrhage in rabbits. Shock. 2005
;23:377-82. PMID: 15803063.

fluid challenge 3ml/kg　5分間
輸液反応性
Mallat J. Decrease in pulse pressure and stroke volume variations after mini-fluid challenge accurately predicts fluid
responsiveness†. Br J Anaesth. 2015;115:449-56. PMID: 26152341.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=26152341

低血圧による診断
3ml/kg (5min)
上昇すれば血管拡張がなく循環血液量減少状態ということ：輸液負荷を続ける
血圧が低下する：血管収縮していて循環血漿量も減っている：輸液負荷続ける
不変：前負荷が増えていない：血管が広がっている場合か高度な炎症があって漏出する場合
血管拡張の場合はフェニレフリンで血圧上昇する
血管透過性亢進している場合はフェニレフリンだけではだめ

絶対的な循環血漿量減少
相対的と絶対的
麻酔、敗血症、炎症性浮腫、出血
相対的な場合には血管収縮薬と輸液