160209 小児の麻酔回路

小児麻酔の麻酔回路は、機械的死腔量が少なく、軽量で、呼吸抵抗が小さいことのが理想的

再呼吸回路→成人 死腔が大きい、呼吸抵抗が大きい、加温加湿が良い、低流量で麻酔可能　二酸化炭素吸収装置がある
非再呼吸回路　Mapleson回路　
Jackson Rees回路（Mapleson F） 弁がない　 必要な新鮮ガス流量　MVと同じ　自発呼吸に向いている、調節呼吸では非常に高流量が必要          

高濃度酸素の投与が可能
調節呼吸，補助呼吸，持続気道陽圧（continuous positive airwaypressure；CPAP）を行うことが可能
1 回換気量や肺のコンプライアンス（軟らかさ）が分かる

Mapleson Aが自発呼吸に有利　Mapleson A回路はMagill回路


Mapleson D Bain回路　自発にも調節呼吸にも適している　
新鮮ガスが呼気により加温される
自発呼吸2-3 ＭＶ　
調節呼吸ではMV 1-2  自発呼吸と比べて最低必要な麻酔ガス流量は少ない

Tピース
新鮮麻酔ガス流量：患者のMVの2.5倍で患者の自発呼吸、補助呼吸、調節呼吸などの呼吸のパターンにかかわりなく、再呼吸を防ぐことが可能
蛇管部分の容積：一回換気量の75％が必要
バッグ：新生児500ml、体重10kg未満1L、20kg未満2L、それ以上3L
新鮮ガス流量が少ないと呼気ガスを再呼吸する可能性

調節呼吸
用手的換気法も機械的人工呼吸法が可能
機械的人工呼吸：Ｔピースのバッグが付く蛇管部分に呼吸器を接続し用手でバッグを押す代わりに人工呼吸器を用いる
気管内チューブのリークの多いとより多くの流量が必要

160208 脳血流

MAP60-150mmHgの範囲ではほぼ脳血流量は一定
高血圧患者では脳灌流圧と脳血流量の関係のグラフが右にシフトしている

頭蓋内の７-１０％が血液→麻酔科医が関与できる部分だろう
PaCO2　20-80mmmHgの範囲でCBFは一次関数的に増減

CMRO2は脳の温度が１度低下すると７％以上低下する

ICPに影響を与える因子
吸入麻酔薬：脳血管を直接拡張し脳血流を増加いICPを上昇　CMRO2減少
セボフルラン代謝抑制血管拡張作用ともに弱い
イソフルランは強い

STEAL減少
頭蓋内圧亢進状態ではわずかな血管拡張状態で危機的に上昇する

マンニトールはBBBが正常かどうかが重要
脳では血液からの物質移行が正確に調節される必要がある
Tight junction 脳の毛細血管にも存在するので、電解質などの低分子量物質も通過できない

BBBの障害の評価　T1腫瘍T2浮腫の比較や拡散強調の利用

出血などでHb濃度が低下すると動脈血中の酸素含量が低下するため細動脈が拡張して脳血流を増加させることで酸素受給バランスを維持する

Hb7以下になると脳血管の代償機構が幡らなくなるため最低でも７を維持する

160204 MAC

MAC
１気圧下で手術侵襲を加えた場合に５０％の人で体動を抑制できる肺胞内の吸入麻酔薬濃度

MAC awake　は 0.3ｘMAC
麻酔からの覚醒に際し50%のヒトが簡単な命令に従う時の最小麻酔薬濃度

50% のヒトが皮膚切開で交感神経反応を起こさない前後で20%以内に脈拍と血圧が抑えられる MAC bar 1.5ｘMAC

ＭＡＣ EI（endotracheal intubation）：50％の人が気管内挿管に際し体動と咳を示さない肺胞濃度

ＭＡＣ BAR ＞ ＭＡＣ EI ＞ ＡＤ95 ＞ ＭＡＣ ＞ ＭＡＣ awake

160201 術中体温

膀胱温度、直腸温度は回復手術では外気に触れると下がってしまう

炎症反応で閾値温が上昇する。
閾値温度と体温格差による体温調節反応
閾値間域は麻酔で拡大する

第１相　redistribution hypothermia　麻酔薬による血管拡張、最初の１時間に体温が下がる、麻酔ではこれが大事

第２相　heat loss

第３相　

160129 悪性高熱症

50000-150000人に一人
TIVAによって頻度は減少したが、死亡率は10％程度と高い

セボフルラン、ベクロニウム、ロクロニウム、プロポフォールでも生じる

診断基準

劇症型、亜型

160128 体温調節のしくみ

Interthreshold range ITR 0.2度
ITRには日内変動がある

体温調節性のシバリング
非体温調節性シバリング：病的クローヌス、明らかな原因は不明

術後正常体温で生じるものサイトカインによる体温のセットポイントの上昇
レミフェンタニルの使用に伴うもの：急激な中止によりシバリングが増加する、急性耐性との関連
シバリングによる悪影響：創部の緊張をもたらす

予防と対策：
ミダゾラムなどの麻酔前投薬の投与
術前の緊張による血管収縮から麻酔導入による急激な血管拡張
輸液加温
アミノ酸輸液
マグネシウム
NSAIDSを投与し、体温のセットポイント上昇を抑制する
十分な鎮痛を行う
メペリジンによる抗シバリング作用

160126 人工呼吸

分類

意義：換気、酸素化、呼吸仕事量の低下、気道の確保

プラトー圧：吸気に人工呼吸器回路を閉鎖し、平行に達した圧

１回換気量を減らす、
PEEPを減らす

auto PEEP呼気時間ですべて呼気を排出するには時間がかかる、
呼気時間が短い場合には肺内の残存に伴い肺の過膨張を生じる
auto PEEPで静脈環流量が減る
呼吸回数が多い
一回換気量を減らす、呼気時間を延ばす

人工呼吸開始後の低血圧
緊張性気胸
胸腔内圧上昇にともなう静脈環流量の減少
虚血性心疾患

気管挿管下の気道トラブル
DOPE stands for Displacement of breathing tube, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure