171226 術中の輸液 (研修医の先生のプレゼン)

維持輸液＋補充輸液＋欠乏量輸液
維持輸液：投与量より同じ速度で入れ続けるのが重要
(尿量＋不感蒸泄）/２４ｈ

補充輸液：周術期の異常な体液喪失を補う

全身麻酔薬約導入後の血管拡張の相対的な6ml/kgの循環血漿量の不足

過少輸液：Gyoton 組織間液の減少：動脈血圧が著明に減少
循環血液量が正常でも心拍出量が低下する
組織間液の補充の意義
脱水で組織灌流減少
リンパ液の酸素分圧の低下？

過剰輸液
A-aDO2の開大

術中管理
中心静脈圧測定、SVV
尿量測定
電解質管理

171225 フロートラック （研修医の先生のプレゼン）

測定できるパラメータ
SVVで輸液管理をする：輸液調節する
後負荷、収縮力もSVに影響する
SVVが10-15%を超えている輸液によるSVが改善する
人工呼吸管理下

IABP PCPS,重度のAR患者での信頼性
解釈に工夫が必要不整脈自発呼吸、急激な血圧変化
Case:SVR低下症例、フェニレフリンでは反応するので器械エラーではなかった

171222 術後回復促進のための具体策 (研修医の先生のプレゼン)

術中具体策
炎症性サイトカインをあげない
術後具体策：早期覚醒、疼痛管理、身体活動性の早期自立、栄養摂取の早期自立

術前にも侵襲反応軽減のための対策が必要
抗ヒスタミン薬
絶飲食時間の短縮：不安を解消
術前炭水化物負荷carbohydrates loading CHO loading ERASプロトコールで推奨されている
飢餓感、不安が減り、術後のインスリン抵抗性も減少

171129 術前診察で返答に困った言葉 術後の認知機能障害 (研修医の先生のプレゼン)

術前診察で返答に困った言葉

①高齢者の全身麻酔は脳に悪いんじゃないか？認知症になるのでは？私は少なくとも100歳までは健康に生きたいのだが。（82歳男性）

②前回の手術では術後にせん妄になって大変だった。今回はせん妄にならないような麻酔をしてほしい。（84歳女性の御家族様一同）

術後の認知機能障害の鑑別疾患

術後せん妄

術後認知機能障害（POCD）

認知症

中枢性抗コリン症候群

Akinetic crisis

術後せん妄

疫学

高齢者の予定手術における発症率は4~50%

高齢＋ICU入室では87%との報告も。

リスク因子

高齢、深い麻酔(Manatpon P. Toxicity of inhaled agents after prolonged administration. J Clin Monit Comput. 2017 Nov 2) 、重症疾患、視力障害、術前認知機能低下

脱水、術後疼痛、SpO2低下、ICU入室、ASAスコア高値

など様々なリスク因子が示唆されている。

心臓手術(Sauër AC.Association between delirium and cognitive change after cardiac surgery. Br J

Anaesth. 2017;119:308.)・大腿骨頸部骨折術後に多いとの指摘も。

予後

比較的短期間で改善するが、在院期間の延長や以後の認知機能低下、

死亡率の有意な上昇がみられるとする報告もある。

術後認知機能障害（POCD）

疫学

高齢者の非心臓手術での発症率は術後1週間で25.8%、術後3か月で9.9%

リスク因子

高齢、高侵襲手術、長い麻酔時間、術中・術後の合併症、

アルコール依存症の既往など

症状

手術直後～数か月後より、新たに日内変動の乏しい認知機能障害が生じ

数日～数か月で改善する。

予後

手術３か月後にPOCDのある患者は数年後からの予後が有意に悪い

手術１週間後にPOCDのある患者はその後の就業率が有意に悪い

とする報告がある。

Pappa M. Pathogenesis and treatment of post-operative cognitive dysfunction. Electron Physician. 2017 Feb

25;9:3768.

Lv ZT. Effect of Ulinastatin in the Treatment of Postperative Cognitive Dysfunction: Review of Current

Literature. Biomed Res Int. 2016;2016:2571080.

ADの病態への麻酔薬のin vitroでの影響

Aβアミロイド産生増加

アミロイド前駆物質を産生する細胞にイソフルラン、デスフルラ ンを暴露させるとAβアミロイドの産生が増加する。

Aβアミロイドの凝集

ハロタン、イソフルラン、プロポフォールにより、Aβアミロイドの凝 集が惹起されることが示唆されている。

タウ蛋白のリン酸化

セボフルランの反復暴露によりリン酸化タウの増加がみられた。

文献

横山正尚、高齢化と術後認知機能障害、日臨麻会誌VoL37　No．2，193～200，2017

北川雄一、高齢手術患者における術後せん妄、日外科系連会誌 38（１）：28–35，2013

井原涼子・井原康夫、アルツハイマー病の病態と全身麻酔薬、医学のあゆみ　vol.249 No.12 1225-1230,2014

171116 全身麻酔で心臓はなぜ止まらないか （研修医の先生のプレゼン）

全身麻酔で使う薬剤
プロポフォール：主な副作用、心拍数低下、呼吸抑制
フェンタニル：呼吸抑制、筋硬直、血圧低下
レミフェンタニル：交感神経抑制作用。呼吸抑制、心停止
ロクロニウム：なし？
セボフルラン：呼吸抑制、心拍性低下、悪性高熱、ショック、不整脈、心停止、完全房室ブロック、高度徐脈
デスフルラン：悪性高熱、高カリウム血症、不整脈、心停止、心室頻拍

鋭いテーマでした

171030 ECMO (研修医の先生のプレゼン)

VV-ECMO 呼吸補助
VA-ECMO 呼吸循環補助

右内経静脈

一時期臨床的な効果がでなかった

その後
CESAR trialで有効性
Peek GJ. CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009 ;374(9698):1351-63. PMID: 19762075.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+19762075

適応

ヘパリンを用いてAPTTを40-60秒に保つ

171026 気管チューブとLMAのカフ圧 （研修医の先生のプレゼン）

気管チューブ：カフは何のためにある
カフ圧：20-30mmHg
高圧群のほうが症状が出やすい

気道内圧10-15mmHg
気管粘膜壁の毛細血管圧20-15mmHg

カフ圧を約20mmHgに設定する

LMA
カフ内圧
最大注入空気量の半分ぐらいが適切

171023 もやもや病の麻酔管理 (研修医の先生のプレゼン)

病態
脳への血流が不足し、代償的に側副血行路

paCO2とCBFの関係
PaCO2　20-80の間で直線的に脳血流増加
普段から異常血管は最大拡張している
正常血管だけが拡張すると盗血現象

どの程度の過換気で虚血症状が発現するか

QA 高血圧に対して降圧薬は何を使いましたか
ランジオロールを第一選択にしましたが、高血圧が続いたのでカルシウムブロッカーを使用した

QA 盗血現象に対して吸入麻酔薬の影響はどう考えますか

171006 全身麻酔がどこまで侵害刺激を遮断しているかのお話 （ベテランの先生の講義）

吸入麻酔薬で麻酔されている際には視床までは刺激が入っている
視床下部からは交感神経反射などはでている
皮質はブロックされている

functional MRI
手術侵襲による侵害受容刺激
交感神経刺激系が賦活されて尿量が減ってナトリウムを貯留された
インスリン抵抗性

1990年代後半
吸入麻酔薬のみを用いた下肢手術の例の動画

170926 Heyde症候群 研修医の先生のプレゼン

Heyde症候群
ASにより後天性のvWDが生じ、消化管出血を合併したもの

下血、血便、鼻出血、紫斑

vWF抗原量・活性の低下

vWFの補充
ﾃﾞｽﾓﾌﾟﾚｼﾝの投与

1709 喉頭痙攣 (研修医の先生のプレゼン)

喉頭痙攣
声門閉鎖筋の攣縮のため反射的に声門開大障害をきたした状態をいい、換気困難から窒息状態となる。
日本救急医学会・医学用語解説集

喉頭の繊細な動きに関与する筋肉群が一斉に攣縮を起こす病態であるが、本来は誤嚥を防ぐための迷走神経を介する防御反射である。
唾液、血液、吐物、医療器具、喉頭付近の吸引操作、痛み刺激などいずれも誘引となり、上喉頭神経を介して発生する。
一度起これば声帯、仮声帯、披裂部は正中に固定してしまうため、病態生理学的には上気道完全閉塞の所見を呈する。

メカニズムとして2つの機序
1つ目は、麻酔の鎮静作用により過剰な反射を抑制するシステムが機能しないこと、
2つ目は、手術操作、抜管、気管内吸引などの上喉頭神経への過度の刺激が加えられることである。
発症する主なタイミングは、全身麻酔導入時、声門上器具を用いた麻酔維持期、抜管直後が報告されている。

喉頭痙攣のリスク因子
小児(特に6歳未満)
喫煙患者
気管支喘息患者
最近の上気道感染
ラリンジアルマスク
気管挿管
麻酔導入時、覚醒途中の不用意な吸引操作や喉頭鏡による刺激
手術操作(喉頭や声帯、咽頭に触る手術など)

症状が軽度で部分的な気道の開通がある場合は、強い吸気時の喘鳴が聞こえるので容易に気づく。
しかし、麻酔覚醒直後で、浅い鎮静が残っており、患者が苦しい素振りをみせることなく静かに完全な上気道閉塞に陥っていると、患者の無呼吸に気づかないことがある。
上気道閉塞の初期には、吸気努力に反して鎖骨上や頸部気管周囲が陥没する陥没呼吸が認められる。
上気道閉塞を放置すると低酸素血症が急速に進行し、結果的に心筋虚血や心筋梗塞、脳虚血や脳梗塞など重要臓器に致命的な損傷を与えかねない。

鑑別診断
舌根沈下による気道閉塞⇒声門上の閉塞。吸気時の喘鳴や奇異呼吸を生じる。喉頭展開し、声門部を観察すれば鑑別可能である。
気管支喘息⇒聴診で呼気時の喘鳴聴取。
麻薬による呼吸抑制⇒呼吸努力が認められない。

予防法
セボフルランと比較してデスフルランは気道刺激作用が強いため、緩徐導入など揮発性麻酔薬のみで全身麻酔の導入を行う際は、セボフルランが推奨される。
深麻酔下抜管⇒浅い麻酔状態での気道刺激を避けることができる。抜管時の激しい咳や術創からの出血を軽減できる。
加圧抜管⇒声帯筋群の閉鎖反射を抑制する。

対応
刺激となっている原因を取り除く
下顎拳上法による気道確保
口腔または経鼻エアウェイの挿入
100%酸素で緩やかに陽圧換気
筋弛緩薬(スキサメトニウムやロクロニウム)投与
麻酔を深くして(筋弛緩薬を追加し)再挿管
Laryngospasm notchを指で強く押す（これは最近はあまり論文が出なくなったように思います。）⇒自律神経反射を介して声帯の緊張を緩和する

まれだが怖い手術・麻酔合併症　症例検討　抜管後の低酸素血症
麻酔に伴う喉頭痙攣の予防とその治療
日本救急医学会・医学用語解説集

1708 DAM 気道困難症 (研修医の先生のプレゼン)

挿管困難の予測

・開口困難（2横指以下）

・頸椎可動域制限

・拒舌

・少顎

・門歯の突出、ぐらぐらの歯牙

・短く筋肉質な首

・病的肥満

甲状オトガイ間距離・舌骨オトガイ間距離

　オトガイから甲状軟骨までの距離が6cm（3~4横指）未満

　オトガイから舌骨までの距離が3cm（2横指）未満

気道内圧を増加させることができない場合    

・両手法や他の方法でマスクフィットを改善

・ガスリークを代償するために酸素の定常流量を増加 

気道内圧を適切に増加できる場合 

・経口あるいは経鼻エアウェイを挿入

・両手を用いてtriple airway maneuverを確実に行う

           （頭部後屈、下顎前方移動、開口）       

・逆トレンデレンブルグ体位あるいは半座位とする 

・麻酔器の人工呼吸器を用いて両手マスク換気を

（PEEPを高めに設定し、PIPを制限したPCVモード）

・CPAPまたはPEEPを負荷する

・筋弛緩薬が投与されていなければ投与する     

・筋弛緩薬がすでに投与されていれば回復させる 

・他の麻酔科医の援助を要請する 

意識下挿管

①Full Stomachなら胃管から胃内容を吸引

②まだ投与されていなければH2遮断薬投与

③鎮痛・鎮静：反射が強く十分な展開ができない場合は必要最低限の鎮痛薬・鎮静薬を使用。意識と自発呼吸は残す。

④経口、経鼻とも4%キシロカインでスプレー麻酔

⑤挿管できたらすぐに麻酔薬と筋弛緩薬で就眠

170806 輸液を楽しく (土曜日講義 ベテラン先生の講義)

輸液を負荷する：低血圧
輸液負荷か血管収縮薬か

Pms 平均体血管充満圧、(約10mmHg)
Pmsが上昇すると静脈かん流量が上昇する
静脈かん流、心拍出量、血圧

輸液をすると血圧が上昇する

血液ヘモグロビン値変化によるvolume kinetics analysis
Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010;113:470-81.PMID: 20613481.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20613481
血圧が高い状態で輸液すると血管外に漏出しやすい

スターリングの式
細胞間室の膠質浸透圧
revised グリコカリックス直下の膠質浸透圧

毛細血管圧(Pc)が低い場合は濾過量の主因子はPc
毛細血管圧高いとき　主因子はπc血管外の毛細血管圧

血漿増量効果はPc低いと晶質液≒膠質液

血管緊張と毛細血管圧
毛細血管圧は血管収縮と平行して動かない：血管収縮による毛細血管圧は必ずしも上昇しない

シナリオ
①麻酔導入後の低血圧
血液の体内分布：静脈系に60-70%の血液分布
静脈コンプライアンスは血管収縮と血管拡張ではことなる
麻酔導入後の輸液負荷はあまり意味がない：効果的ではない
昇圧薬の投与

②出血量が増加
HESによる輸液
HESの血漿増量効果は一定ではない
Chappell D. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008;109:723-40. PMID: 18813052.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18813052

スターリングの式の変法からは
毛細血管圧が低下している出血時には輸液は晶質液と膠質液で差がない
毛細血管圧が上昇してきたら膠質液が効果的である

③長時間手術
低血圧
capillary leakage 炎症が起こってくるとグリコカリックスの構造が変化して血管外へ
水分が血管外へ漏出する
ある程度膠質液で容量負荷、昇圧薬の投与
Komori M. Effects of colloid resuscitation on peripheral microcirculation, hemodynamics, and colloidal
osmotic pressure during acute severe hemorrhage in rabbits. Shock. 2005
;23:377-82. PMID: 15803063.

fluid challenge 3ml/kg　5分間
輸液反応性
Mallat J. Decrease in pulse pressure and stroke volume variations after mini-fluid challenge accurately predicts fluid
responsiveness†. Br J Anaesth. 2015;115:449-56. PMID: 26152341.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=26152341

低血圧による診断
3ml/kg (5min)
上昇すれば血管拡張がなく循環血液量減少状態ということ：輸液負荷を続ける
血圧が低下する：血管収縮していて循環血漿量も減っている：輸液負荷続ける
不変：前負荷が増えていない：血管が広がっている場合か高度な炎症があって漏出する場合
血管拡張の場合はフェニレフリンで血圧上昇する
血管透過性亢進している場合はフェニレフリンだけではだめ

絶対的な循環血漿量減少
相対的と絶対的
麻酔、敗血症、炎症性浮腫、出血
相対的な場合には血管収縮薬と輸液

170803 吸入麻酔薬の特性 (ベテラン先生のお話)

MAC セボフルラン　1.71 最近のミラーでは？
血液ガス分配係数　セボフルラン0.69 　デスフルラン 0.45
0.7MAC ageにすると術中覚醒しない

MAC ageの求め方
MAC age = MAC40 x 10^(-0.00269x (年齢-40))

MAC = a x 10bx
x = difference in age (in years) from 40
b = -0.00269 (95% confidence limits (CL) -0.0030, -0.0024)
a = MAC at age 40 yr, which, for anaesthetics currently in use clinically, is given by: halothane, 0.75%; isoflurane, 1.17%; enflurane, 1.63%; sevoflurane, 1.80%; desflurane 6.6%; nitrous oxide, 104%; with 95% CL of approximately +/- 7% (+/- 10% for desflurane, +/- 17% for enflurane).
Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis. Br J Anaesth. 1996 Feb;76(2):179-85. PubMed PMID: 8777094.

実はずいぶん以前に以下のブログに書かれてました。
http://knight1112jp.at.webry.info/201301/article_64.html

年齢と吸入麻酔薬のMACは...

ミラーの麻酔科学より

170728 慢性期脊髄損傷患者における 麻酔の必要性、及び注意点(研修医の先生のプレゼン)

慢性期脊髄損傷患者の手術では、無知覚領域での侵害刺激により、異常高血圧や反射性徐脈などを徴候とする自律神経反射亢進（autonomatic  hyperreflexia:AH）がみられることがある。
無知覚領域であってもAHをコントロールする目的で、全身麻酔や脊髄くも膜下麻酔などの麻酔管理が必要になる。

[主な臨床症状]
異常高血圧、反射性徐脈
頭痛、発汗、顔面紅潮。

＊特に突発性の異常高血圧は、脳出血や不整
　　脈など生命を脅かす重大な合併症をきたす
　　可能性があるので、術中は厳重な麻酔管理
　　が必要。

[手術侵襲以外の原因]
膀胱充満、便秘による腸管拡張、カテーテル留置や挿入・抜去

AHによる循環動態の変化を抑制するために

①末梢からの求心性の刺激をブロック
　　→オピオイド（フェンタニル、レミフェンタニル）を用い
　　　脊髄後角のμ受容体に作用

②十分な鎮静を保ち中枢の興奮を抑制
　　→プロポフォールや吸入麻酔薬を用いた鎮静
　　　※鎮静度の評価のためBISモニター装着

LISA VOL.21  NO12  2014-12  脊髄損傷患者の麻酔
The  Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia Vol.30 No.3,2010
脊髄損傷における排尿障害の診療ガイドライン
www.jscf.org/SIRYOU/ssk02/yyc11.htm

170728 局所麻薬中毒の発生状況 (研修医の先生のプレゼン)

【頻度】

末梢神経ブロック・・・7.5～20/10000例（0.075%～0.2%）

硬膜外ブロック・・・４/10000例（0.04%）

本邦における1999～2002年の麻酔管理430万症例中

　危機的な偶発例・・・784例

　麻酔が原因とされる死亡・・・19例（1例は局所麻酔薬中毒）

【内容】

１；麻酔薬の不適切な選択や過剰投与・・・555例（70.8%）

２；高位脊髄くも膜下麻酔・・・140例（17.9%）

３；局所麻酔薬中毒・・・50例（6.4%）

４；アンプルや注射器の間違い・・・34例（4.3%）

５；不適合輸血・・・5例（0.6%）

【分類】

誤って、直接血管内に注入（誤注入）された場合・・・即時型中毒

　　➡いきなり痙攣や循環抑制が発現する可能性

極量を超えるなど過剰投与されることにより、

　血中濃度が徐々に上昇した場合・・・遅延型中毒

　　➡段階的に中毒症状が発現

【対処法】

一般的に、中枢神経毒性は心毒性に先行して発現

　・局所麻酔薬の投与中止

　・マスクによる酸素投与

　・興奮症状の進行の把握＋適度な換気

痙攣発生時

　・100%酸素投与による過換気

　・抗痙攣薬としては、ベンゾジアゼピン系が第一選択

痙攣継続により気道確保が困難な場合

　・スキサメトニウム：１mg/kg静注して気管挿管

【心毒性に対する対処法（例）】

〈対処法〉

　・100%酸素を投与し、人工呼吸を行う

　・血圧低下にはエフェドリン、徐脈にはアトロピンが第一選択

　・心停止時

　　　二次救命処置

　　　　蘇生薬として、アドレナリンやバソプレシンをはじめ様々な

　　　　　薬剤の有用性が検討された

　　　

【局所麻酔薬中毒発生時の脂肪乳剤の投与法】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

近年、脂肪乳剤を用いた対処療法（Lipid therapy)が有望な蘇生法として提唱されている。　

20%脂肪乳剤の投与法

・1.5ml/kg(100ml)を約1分かけて投与

・0.25ml/kg/min(17ml/min=1000ml/h)で持続投与開始

・５分後

　循環の改善が得られなければ、再度1.5ml/kg(100ml)を投与

　同時に持続投与量を2倍の0.5ml/kg/min(2000ml/h)に上昇

・さらに5分後

　再度1.5ml/kg(100ml)を投与（bolus投与は3回が限度）

・循環の回復・安定後もさらに10分間は脂肪乳剤の投与を継続

　最大投与量の目安は12ml/kg

（）内は体重70kgの場合

局所麻酔薬中毒への対応プラクティカルガイド参照

x

170725 PONV：Postoperative Nausea and Vomiting (研修医の先生のプレゼン)

術後24時間以内のNausea and/or Vomiting

・術後嘔吐の発生率：約30%

・術後嘔気の発生率：約50%

・高リスク患者におけるPONV発生率：約80%

PONV管理のためのアルゴリズム

　①PONVリスク因子の評価を行う

　②PONV発生のベースラインリスクを減少させる

　③リスクを考慮して、制吐薬を選択する

　④PONV発生時の制吐薬を選択する

PONV危険因子

患者(成人)要因 (Apfelのスコアリング)

①女性

②非喫煙者

③PONVまたは乗り物酔いの既往

④術後オピオイドの使用　　　　　

　　　　　　＋　50歳未満

患者(小児)要因

　小児は成人の2倍の頻度で発生

①3歳以上

②30分以上の手術

③斜視手術

④PONVの家族歴

麻酔要因

①全身麻酔

②揮発性麻酔薬の使用

③揮発麻酔による長時間手術

④ハイリスク患者に対する笑気の使用

⑤術後のオピオイド使用

手術要因

成人：胆嚢摘出術、婦人科処置、腹腔内手術

小児：斜視手術、扁桃摘出術

•麻酔方法

•セロトニン受容体拮抗薬

•デキサメタゾン

•ドロペリドール

•ニューキノロン受容体拮抗薬

•抗コリン薬

•ドパミン受容体拮抗薬

•

•日本で保険適応がある薬剤

•予防ほどの有効性はない

•セロトニン受容体拮抗薬が最も用いられている

•日本ではメトクロプラミドの使用が多い

予防

麻酔方法

　①可能な症例は局所麻酔で行う

　②吸入麻酔

　　　プロポフォールによるTIVAを行う

　→高リスク群におけるPONV発生率約25%低下

　③術後のオピオイド使用を最小限に

　　　・NSAIDsによる鎮痛

　　　・局所麻酔薬のみによる硬膜外麻酔

PONV予防

　-　メトクロプラミド

　-　プロクロルペラジン

　-　ヒドロキシジン

PONV発症してしまったら

予防ほどの有効性はない

セロトニン受容体拮抗薬が最も用いられている

日本ではメトクロプラミドの使用が多い

170724 希釈式自己血輸血 (研修医の先生のプレゼン)

2016年希釈式自己血輸血　保険適応に認可
同種血輸血、自己血輸血
TRIM 輸血による免疫力の低下　Th1リンパ球活性低下：細胞障害障害機能がおちる

Transfusion free medicine
Blood conservation
Atutologous transfusion

貯血式、回収式、希釈式

貯血式：全血、RBCとFFP、凍結

全身麻酔導入後、1回は400mlが上限、採血量と等量の代用血漿剤、希釈後のヘモグロビンは7-8

貧血が強い場合を除き、緊急手術にも対応

採血の間、麻酔時間が長くなる

170713 気管挿管と嚥下障害

気管挿管の合併症
気管挿管に関連する摂食嚥下障害の原因
挿管操作、不適合チューブ、カフの過膨張
長期挿管

反回神経麻痺：不顕性誤嚥、肺炎の原因、全身麻酔を施行した0.3％が挿管性反回神経麻痺
咽頭痛・喉頭浮腫

長期気管挿管48時間以上
咽頭、喉頭の廃用性変化、全身状態の悪化

Barker J. Ralph-Edwards A. Incidence and impact of dysphagia in patients receiving prolonged endotracheal intubation after
cardiac surgery. Can J Surg. 2009;52:119-24. PubMed PMID: 19399206

嚥下障害の症状:
痰がのどによくたまる、唾液が多いと感じる、食事中や食後にむせるようになった、咳払いが増えた、飲み込む時に引っかかる感じがする

スクリーニングテスト
反復唾液嚥下テストRSST 30秒間に空嚥下できる回数をカウント　2回以下を異常とする
空嚥下：中指でのどぼとけ（甲状軟骨）を人差し指で舌骨で蝕知する。飲み込んだときに舌骨が人差し指をしっかり超えたら、一回と数える、動いただけではだめ

発見したら....
リハビリテーション科　言語聴覚氏による嚥下機能評価、嚥下機能訓練
歯科口腔外科　歯科衛生士による口腔ケア

感想：私も最近嚥下障害の症状が出てきている。加齢による誤嚥ともオーバーラップするのであろう。

170706 動脈圧と動脈ライン

観血的動脈圧測定
頭　低い 60
立位　上腕で100/70
足　高い 170

1mmHg= 1.36cmH2O
足の血圧は静水圧の影響を受ける　
マンシェットで測定すると立位では170/mmHg
局所の圧を測定している

動脈圧は100になる
動脈圧のゼロは大動脈基部の高さ
胸鎖関節をゼロとする
（右房は中心静脈圧の高さ）
どこに動脈ラインを刺しても大動脈基部の圧を測定しているので理論上は同じになる

マンシェットで測定すると心臓より低いところで測定すると高くなる
動脈ラインは高さに差があっても理論上は同じ値になる

動脈ラインtransfixion technique：貫通法

ヘパリンは使用してはいけない：日本人は違う？
アレンテストは意味がない
上腕動脈が橈骨動脈、大腿動脈より安全

Miller’s Anesthesia p.1270 Arterial Blood Pressure Monitoring

170627 アナフィラキシーと麻酔 (研修医の先生のプレゼン)

免疫学的機序、非免疫学的機序
Ige介在、非介在
筋弛緩薬IGe介在が多い

スキサメトニウム:フランス、ニュージーランドの調査
スガマデクス
ラテックスは対策が進み近年は減少
抗菌薬：周術期の15%程度　セファゾリン44%
局所麻酔薬

アナフィラキシー：確定診断を待たずに対応を始める
麻酔中のものは適切な対応を速やかに行えば重篤にならないで済む状況にある
多くの症例が医原性で症例発言から心停止まで数分と短い
アドレナリン：麻酔中は静脈内投与が推奨される
0.2mgボーラス

アドレナリンに反応しない症例：不整脈、急性冠症候群などの合併

WHO
JSA
SSAI
AAGBI
ANZCA

第2選択薬

抗ヒスタミン薬など

麻酔中は静脈内投与した薬物で生じると心停止まで短時間

文献：LISA vol.23 no10 2016-10 942

170526 周術期急性腎障害

周術期急性腎障害　
急性腎障害とは急性の腎機能障害によって腎機能が破綻し、体液の恒常性の維持ができなくなる状態のこと

腎前性、腎性、腎後

入院期間あるいは術後30日といった短期間での様態の悪化が見られる
心臓手術や移植手術などの術後長期死亡率の上昇
慢性的に透析になるリスク

術前リスクファクター
末梢血管障害、術前からの腎機能障害、高齢

予防：血管内容量を適正に保つ、腎灌流圧を適正に保つ、腎毒性のある薬物の使用を避ける

薬物療法：腎血流に対する効果が期待されるもの、ドパミン、ノルエピネフリン、ループ利尿薬、
腎実質に対して効果を期待できるもの：スタチン

ドパミン：低用量ドパミンの腎保護作用は否定的
ノルエピネフリン：血圧を上昇、敗血症性ショック時の腎血流低下に対しては積極的に投与してもよい

スタチン：脂質異常の治療薬、動物実感で虚血再灌流性腎障害による急性尿細管壊死の組織的変化を抑制する、術前での投与を継続してもよいかもしれない

 Skrlin S, Hou V. A review of perioperative statin therapy for noncardiac
surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;14:283-90 PubMed PMID: 21041202.

Feldman LS, Brotman DJ. Perioperative statins: more than lipid-lowering? Cleve Clin J Med. 2008 Sep;75(9):654-62. Review. PubMed PMID: 18788226.

 Singh N, Patel P, Wyckoff T, Augoustides JG. Progress in perioperative
medicine: focus on statins. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24:892-6.
PubMed PMID: 20702117.

170525 ビデオ喉頭鏡 (研修医の先生の発表)

ビデオ喉頭鏡の有用性と欠点
CCDカメラで間接的に声門を確認できる喉頭鏡

利点
通常症例の見え方の改善
困難症の対処
指導、フィードバックが容易
胸骨圧迫中の挿管
ビデオ喉頭鏡を普及させたらいいのではないか

欠点
全体像が見えない本来見えるはずのものが見えない
死角における南部組織の損傷
立体視が難しい：ビデオ画面で見えるが挿管できない
高価
肥満や妊婦のケースではビデオ喉頭鏡の方が挿管時間を要した、という報告もある

こんなのも出てました！
Sanfilippo F. Video Laryngoscopes and Best Rescue Strategy for Unexpected Difficult Airways: Do Not Forget a Combined Approach with Flexible Bronchoscopy! Anesthesiology. 2017;126:1203. PMID: 28509804.
以下の論文に対しての意見です
Asai T. Avoiding Repeated Attempts at Tracheal Intubation: Can Videolaryngoscopes Be the Answer? Anesthesiology. 2016;125(4):615-7.PMID: 27483125.

170515 眼圧と麻酔(研修医の先生のプレゼン)

眼圧 眼圧 １０－２０ｍｍHg
房水の流出経路 房水の産生量によって規定される
上強膜静脈の圧が上昇すると房水流出が低下する
体血圧の増減によって血管容積が増大して脈絡膜の圧が増加する
中心静脈圧の上昇も影響する
ロボット支援手術で頭低位など
Weber ED, Colyer MH, Lesser RL, Subramanian PS. Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy. Journal of Neuro-Ophthalmology 2007;27(4): 285–7.

プロポフォールは良い？
Yoo YC, Shin S, Choi EK, Kim CY, Choi YD, Bai SJ. Increase in intraocular
pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery
in the steep Trendelenburg position. Can J Anaesth. 2014 Apr;61(4):322-9. doi:
10.1007/s12630-014-0112-2. Epub 2014 Feb 4. PubMed PMID: 24500661.

 Yamada MH, Takazawa T, Iriuchijima N, Horiuchi T, Saito S. Changes in
intraocular pressure during surgery in the lateral decubitus position under
sevoflurane and propofol anesthesia. J Clin Monit Comput. 2016 Dec;30(6):869-874.Epub 2015 Oct 6. PubMed PMID: 26439829; PubMed Central PMCID: PMC5081380.

側臥位でも
Lee JY. Acta Ophthalmol. 2012;90(1):e68–72. doi:10.1111/j.
1755-3768.2011.02208.x.
Malihi M. Ophthalmology. 2012;119(5):987–91. doi:10.1016/j.
ophtha.2011.11.024.
Lee JY. Am J Ophthalmol. 2013;155(2):329–335.e2. doi:10. 1016/j.ajo.2012.08.003.
Lee TE. Ophthalmology. 2013;120(8):1565–70. doi:10. 1016/j.ophtha.2013.01.011.
Kim KN. Ophthalmology. 2013;120(4):731–5. doi:10.1016/j.ophtha.2012.09.021.
Piven I. J Glaucoma. 2014;23(8):541–6. doi:10.1097/IJG.0000000000000084.


気腹による影響：高二酸化炭素血症 気道内圧の上昇

眼圧測定器、眼動脈血流モニタリング、視覚誘発電位VEPモニタリング

脈絡膜の血管容積が眼球内の血管容積の８０％を占める

喉頭展開はマックグラスの方がマッキントッシュよりIOPは低い！？

Karaman T. Intraocular pressure changes: the McGrath video laryngoscope vs the Macintosh laryngoscope; a randomized trial. J Clin Anesth. 2016 Nov;34:358-64.

170512 水素イオン吸入療法

水素ガスの吸入療法
虚血再灌流の治療
マウスの冠動脈結紮で水素吸入
ラット心室細動後の生存率
神経機能予後
水素：分子が小さく微笑血管や虚血部位に移行しやすい
心停止後PCASの水素吸入療法

人工呼吸器の流量計が白金で水素と反応して燃焼する可能性がある
メカニズム不明
臨床応用にはこれらの問題の解決必要か？

麻酔と関連のあるのは
イソフルランのカスパーゼ3活性化を水素イオンが減弱させる
Li C. Hydrogen-rich saline attenuates isoflurane-induced caspase-3 activation and
cognitive impairment via inhibition of isoflurane-induced oxidative stress,mitochondrial dysfunction, and reduction in ATP levels. Am J Transl Res. 2017 Mar15;9(3):1162-1172. eCollection 2017. PubMed PMID: 28386342; PubMed Central PMCID:PMC5376007.

PHNにも効く！？
Ma H, Chen H, Dong A, Wang Y, Bian Y, Xie K. [Hydrogen-rich saline attenuates
hyperalgesia and reduces cytokines in rats with post-herpetic neuralgia via
activating autophagy]. Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. 2017
Feb;33(2):155-158. Chinese. PubMed PMID: 28109141.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28109141

170427 硬膜外麻酔と全脊麻

急激な麻酔域の広がりには要注意
少量分割投与による予防が大事
硬膜外投与毎をテストドーズと考えて十分な観察を行う
一度うまくいったカテでも迷入することもありうる
対処は呼吸停止、意識消失に対しては人工呼吸管理
血圧低下、徐脈などへの対応も必要
jcimelsのテキストのアルゴリズムを紹介

古くからある症例報告
 Kalil A. Unintended subdural injection: a complication of epidural
anesthesia--a case report. AANA J. 2006 Jun;74(3):207-11. Review. PubMed PMID:
16786914.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16786914

 Ackerman WE, Juneja MM, Knapp RK. Maternal paraparesis after epidural
anesthesia and cesarean section. South Med J. 1990 Jun;83(6):695-7. Review.
PubMed PMID: 2192468.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2192468

 Caliskan E, Bodur H, Baykara N, Eren L, Yucesoy I. Bedside cesarean section
due to total spinal block after epidural anesthesia for labor pain. Int J Obstet
Anesth. 2006 Jan;15(1):87-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16325394Epub 2005 Dec 1. PubMed PMID: 16325394.

Maier C, Schele HA, Haverlach T. [Subdural spread of a local anesthetic
following installation of a peridural catheter]. Reg Anaesth. 1990
May;13(3):88-90. German. PubMed PMID: 2356346.

170425 週末の筋弛緩セミナー出席後記

皺眉筋（しゅうびきん)筋　ロクロニウムの感受性は低い、母指内転筋よりも効果が早く短い
皺眉筋T1 10% 7μg/kg/minのロクロニウム必要
母指内転筋ではPTC 2.6<5であった　深部遮断の状態

閉塞性睡眠時無呼吸OSA
咽頭はつぶれやすい
呼吸発声嚥下を調節する
解剖と神経調節性の筋で気道を開通させる
気道内圧が0cmH2Oでも閉じないが、5cmH2Oで閉じるひともいる
呼気時には軟口蓋が閉塞するので開口するのが大切
高いPEEPと開口両手が重要
開口すると声帯が閉塞する

胃へ空気を送るのはPEEPではなくPIPである（千葉大の先生のお話）
輪状軟骨圧迫では逆流をさまたげないが胃への空気の流入は減る

140424 肝機能異常患者の麻酔 研修医の先生とディスカッション

1. 肝機能に依存する薬剤、麻酔薬の使用の注意
1. 最小限の麻酔薬を投与する、作用遷延の可能性もある、BIS、TOFなどで麻酔薬を滴定しながら投与計画をたてる、効果部位濃度を予測しながら麻酔する
2. 肝機能を悪化させるような麻酔薬を避ける、代替薬を用いる：アセトアミノフェンに注意
2. 肝血流を維持する

ほかにも、血糖、酸素化の維持、乳酸アシドーシスと乳酸リンゲルの関係なども

170324 動脈ライン波形

dicrotic notch 
アンダーダンピング：動脈ラインのカテーテルが長く、やわらかいとき収縮期圧が高くなる
オーバーダンピング：加圧バッグが抜けている
収縮性心膜炎、心膜液貯留、心タンポナーデ吸気時の左拡張不全
左室機能障害では交互波：一心拍ごとに収縮する心筋細胞が異なるといわれている


Michard F先生の講演からも
Michard F, Chemla D, Teboul JL. Applicability of pulse pressure variation: how many shades of grey? Crit Care. 2015 Mar 25;19:144. doi:
10.1186/s13054-015-0869-x. PubMed PMID: 25887325
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25887325
PPVの限界について

170323 肥満患者の麻酔

BMI３０以上、28を超えると脳卒中や冠動脈疾患、糖尿病などの合併症の頻度が3,4倍に増加する

術前管理
大気手術では減量を推奨
CPAPなどを使用した呼吸訓練を推奨する

急速なPaO2の低下が起きやすい

レミフェンタニルの効果部位濃度の推移
除脂肪体重
Egan Aneshteiso89 562 1998
Egan TD
Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology. 1998
;89:562-73.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9743391

肥満患者では硬膜外腔、脊髄膜下腔の容積が少なくなっている

術後管理

170314 麻酔中の歯牙損傷

歯牙損傷0.17-12%
脱臼　牛乳、生理食塩水、洗って歯根膜をとってしまうとよくない
破切

動揺歯
歯列不正
呈出歯
孤立歯：周りがはえていると支えがない
暫間固定　もともと固定している：重度の歯周病でも暫定固定する

差し歯、かぶせ、クラウン
中はセメントでくっつけているので

レジン前装冠7000保険
メタルボンドクラウン100000自費

歯科麻酔：小児、障害者、異常、歯科治療恐怖症
絞扼反射（choke reflex）：舌根部、咽頭部後壁、口蓋扁桃部などを刺激により誘発される反射。咽頭反射、催吐反射→異常絞扼反射
タービンの音が怖い

プロテクターをしていても破損することがある。

170311 HES (第３回周産期マグネシウム研究会 埼玉医科大学総合医療センター照井克生先生主催)

宮尾秀樹先生の講演から
抹消循環と代用血漿
動物実験でHESではなく乳酸リンゲルを投与すると余計に血管虚脱する
３日以内に10.5l以上投与したら腸管の吻合部リークが起こった：抹消の浮腫が増強した
外傷性腸管損傷の臨床研究　Schnüriger B. Crystalloids after primary colon resection and anastomosis at initial trauma laparotomy: excessive volumes are associated with anastomotic leakage. J Trauma. 2011;70:603-10.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21610349

血液の粘度が極度に低下すると血管が虚脱して毛細血管の密度が減る
虚血性の低酸素を生じる、乳酸値が上昇してきたら抹消循環不全を念頭に置く
血液さらさらはさらさらすぎるとよくない

第３世代HED
6％HES 130/0.4/9
分子量だいたいアルブミンの２倍の分子量130,000 
c置換度　高いほど分解が遅い
C2/C6比　高いほど分解が遅く、粘度が高い

１－３世代の違い置換度
第１世代0.7 第２世代0.5前後 ３世代0.4

副作用
血小板の粘着能、凝集能に影響する可能性があるが、凝集能を最も抑制する
ボルベンは血小板凝集抑制作用は生理食塩水と同レベル
ADP依存性血小板抑制もリスク低い

AKI発生率:
投与してもAKIの発症頻度はアルブミンは容量依存的に増加するがボルベンではなし

Van der Linden P. Efficacy and safety of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven) for perioperative volume replacement in children undergoing cardiac surgery: a
propensity-matched analysis. Crit Care. 2015 Mar 17;19:87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4376346/
水分バランスや術中出血量をアルブミンと人工心肺下小児心臓手術症例で第３世代HESを比較

ゼロバランス輸液管理　尿量と不感蒸泄と電解質のみを補充する
体重増加がゼロ

GDFT 術中輸液を一般化せず、患者個別に目標を決めて輸液管理を行うオーダーメード治療
必要に応じて昇圧薬ノノルアドレナリンなどを使用
尿量は0.5ml/kg/hrを維持：クレアチニンを上げない尿量

PPV カットオフ値は13%が多い
カットオフ値を超えた場合輸液を250mlして
ヘッドダウンにすると特異度を調べた
CVP ボリュームの査定になるが、心機能にも影響を受ける
SVVが最も輸液反応性に対する反応性が良い
感度がいいのはSVV

帝王切開の輸液管理
BJA 2014 CAESAR trial
他施設共同無作為化二重盲検試験
低血圧発生、症候性低血圧
臍帯血にはHESは通過しなかった

170223 preoxygenation

preoxygenation

Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation: Physiologic Basis,
Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg. 2017;124：507-517.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+28099321

十分な前酸素かを行うことで無呼吸の際のSPO2低下を遅らせることができる

抜管前にpreoxygenationが重要
2012　DASも推奨

肺に蓄えられる酸素量2000mlの酸素量は8-10分の無呼吸に耐えることが可能である

EtO2が90%以上かつEtN2＜５％
94%以上にはなかなか上がらない
90%が目標

4回または8回深呼吸
SpO2のSpO2の低下のグラフ

妊婦では4回深呼吸は３分マスクに劣る

高齢者：
小児：マスク呼吸で100秒深呼吸で30秒
FRC少なく、VA多い
無呼吸に対する耐性が低い
クリコイドプレシャーは行わない

170217 胸部大動脈瘤

胸部大動脈瘤

手術適応　瘤径で判断する

TEVARの適応と予後

各々のデバイスにおける解剖学的基準を満たし

手術の高リスク群が適応となる

下降大動脈瘤における開胸手術とTEVAR Vavaria JE 2007

Gutsche JT, Cheung AT, McGarvey ML, Moser WG, Szeto W, Carpenter JP, Fairman

RM, Pochettino A, Bavaria JE. Risk factors for perioperative stroke after

thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1195-200

ＩＣＵ,術後入院期間

ステントグラフトによって閉塞される分枝の血流をいかに保つか

debranching TEVAR

CHIMNEY法　

Moulakakis KG, Mylonas SN, Dalainas I, Sfyroeras GS, Markatis F, Kotsis T,

Kakisis J, Liapis CD. The chimney-graft technique for preserving supra-aortic

branches: a review. Ann Cardiothorac Surg. 2013 May;2(3):339-46.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3741865/

fenestrated graft

Ricotta JJ 2nd, Oderich GS. Fenestrated and branched stent grafts. Perspect

Vasc Surg Endovasc Ther. 2008 Jun;20(2):174-87; discussion 188-9.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18644809

二期的TEVAR

オープンステントグラフト

Chen LW, Wu XJ, Lu L, Zhang GC, Yang GF, Yang ZW, Dong Y, Cao H, Chen Q. Total

arch repair for acute type A aortic dissection with 2 modified techniques: open

single-branched stent graft placement and reinforcement of the dissected arch

vessel stump with stent graft. Circulation. 2011 Jun 7;123(22):2536-41.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21576657

下行大動脈の吻合をステントで代用、左開胸を省略できる、人工心肺時間を短縮

合併症

逆行性A型大動脈解離１％に発生

脳梗塞：遠位部に

shaggy aorta症例に対してはTEVARより開胸手術

対麻痺　末梢側平均血圧-脳脊髄圧

術中術後の低血圧は遅発性対麻痺を起こすことがある

右の橈骨動脈ラインが理想的

ナロキソン、エダラボン、ステロイド、スパイナルドレナージ、MEPも

エンドリーク　血流の龍内へのもれ

Type Iステントグラフと中枢あるいは末梢から瘤へのリーク

170120 気道困難症 (研修医の先生)

術前の困難気道の予測が重要

0.02% CVCI

術前に評価すべき１２の危険因子

危険因子が7-11個で3.31%

マランパチスコア

正面を向かせて発声させずに舌を突出させる

小額：舌が左側に圧排できずに舌の移動が制限される

舌骨甲状骨距離

Delilkan sign

Delilkan AE. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. 1995;74:243.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7696085

硬膜外無痛分娩 (研修医の先生の発表)

カテコラミン値下がる、
陣痛による過呼吸のアルカローシスを改善

分娩第１期の痛みい球収縮にとも伴う内臓痛、th10-L1

分娩第２期骨盤底進展S2-4

穿刺体位：海外は座位が多い
強い前屈による腹部大血管の圧迫は側臥位より経度であるといわれている
BMI30以上の妊婦は座位を好む？

(文献を探せませんでした)

Bahar M. The lateral recumbent head-down position decreases the
incidence of epidural venous puncture during catheter insertion in obese

parturients. Can J Anaesth. 2004 Jun-Jul;51(6):577-80.


アドレナリンによるテストドーズ

Servin MN, Mhyre JM, Greenfield ML, Polley LS. An observational cohort study
of the meniscus test to detect intravascular epidural catheters in pregnant
women. Int J Obstet Anesth. 2009;18:215-20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447601

Gaiser RR. The epidural test dose in obstetric anesthesia: it is not obsolete.
J Clin Anesth. 2003;15:474-7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14652129

麻酔をいつ止めるか：鎮痛が十分であれば早く終了しても帝王切開率と器械分娩率は変わらない

170117 腕神経叢ブロック（研修医の先生）

伝達麻酔中枢神経ブロック 末梢神経ブロック 多神経ブロック 単神経ブロック レボブピバカイン 100mgまで   斜角筋間法：上肢の体位は問わない横隔神経ブロックのリスク

鎖骨上法：エコーガイド下で気胸、横隔神経麻痺のリスクを回避する

鎖骨下法

合併症：局所麻酔薬中毒

パラアミノ安息興産がエステル型のアレルギーの原因

質問：局所麻酔薬中毒の対策は？Tornero-Campello G. Advanced cardiac life support for presumedbupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2007 ;106:635.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325530


Gosselin S. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning(). Clin Toxicol (Phila). 2016 ;54:899-923.　
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27608281

Guay J. Adverse events associated with intravenous regional anesthesia (Bier block): a systematic review of complications. J Clin Anesth. 2009;21:585-94.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20122591

170112 NSAIDS

がん性疼痛WHO３段階除痛ラダーの第１段階

NSAIDS 天井効果あり
COX 1血小板、血管内皮細胞、腎臓集合管、胃粘膜
COX2 炎症や外傷でアラキドン酸遊離でPGE2 PGI2産生

アスピリン耳鳴り、難聴

インドメタシンふらつきめまい、パーキンソン

アスピリン喘息：NSAIDS過敏喘息、
NSAIDs不耐症：喘息患者の約１０％、ロイコトリエン産生が活性化される

アスピリン：COX1 と２阻害作用、
柳の鎮痛効果、
性差がある：男性は心血管系のリスクを下げる
女性は脳血管障害のリスクを下げる

Rist PM, Buring JE, Kase CS, Kurth T. Effect of low-dose aspirin on functional
outcome from cerebral vascular events in women. Stroke. 2013;44:432-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23306328

Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH,
Buring JE. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of
cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1293-304.

15753114 

比較的Cox2阻害効果が強いCox1/2=0.3

ロキソプロフェン：酸性NSAIDSプロドラッグ
体内で速やかに活性型に変換される、
酵素が皮膚とか筋肉にあることがわかって外用薬として使用

セレコキシブ、セレコックスCOX2選択的NSAIDS血小板凝集阻害が阻害される
心血管系のリスクが上がる

アセトアミノフェン：中枢神経系に作用するが採用機序はよくわかっていない、セデス、肝機能障害容量依存性、

片手法、両手法、jaw thrust

triple airway maneuverといえば、開口、頚部後屈、下顎挙上

マスク換気では下顎挙上が片手で困難であれば両手で下顎挙上を試み、介助者にバッグを押してもらう

動画もたくさんあります
https://www.youtube.com/watch?v=dN6K62yK0Gw

170110 研修医の先生向け極意1 吸入麻酔

170106 デスフルランの気道刺激性

93 Anesthesiology Ebert TJ デスフルランを1MACから1.5NMACに増やすと交換神経刺激

Ebert TJ, Muzi M. Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in
healthy volunteers. A comparison with isoflurane. Anesthesiology. 1993;79:444-53.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8363068

気管とか肺の受容体を刺激している

Satoh J, Yamakage M. Desflurane induces airway contraction mainly by
activating transient receptor potential A1 of sensory C-fibers. J Anesth.2009;23:620-3.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19921381

TRPV1受容体　
肺に刺激を受けるTRPV1受容体があるのではないか

セボフルランは刺激しない

Mutoh T, Taki Y, Tsubone H. Desflurane but not sevoflurane augments laryngeal 
C-fiber inputs to nucleus tractus solitarii neurons by activating transient

receptor potential-A1. Life Sci. 2013 2;92(14-16):821-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23499557

3%のデスフルランはTRPV1を刺激する

プロポフォールの血管痛とも関係？

侵害受容刺激反応

私たちが用いている麻酔薬濃度では侵害受容刺激にセボとデスで差がない

フェンタニルは部分的に効果的かもしれない

Pacentine GG, Muzi M, Ebert TJ. Effects of fentanyl on sympathetic activation 
associated with the administration of desflurane. Anesthesiology. 1995;82:823-31.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7717552

170105 PONV PDNV

Apfelのスコア 

女性、喫煙、乗り物酔い、術後オピオイド使用 

4点で80%の頻度 

Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score
for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from
cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999;91:693-700.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10485781

制吐薬の複数投与でリスクは低下する 

術前ハイリスクでも制吐薬で改善する 

機序

NK1 M1 

吸入麻酔薬は5HT3を刺激する、末梢性の迷走神経を刺激する

オピオイドが孤束核のμ受容体に作用すると制吐作用 

最後野のμ受容体に作用すると崔吐 

ステロイド：アラキドン酸放出や炎症性メディエータの合成を抑制、抗炎症作用により制吐作用

内関PC6刺激

Lee A, Chan SK, Fan LT. Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for
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PDNV 

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PDNV　知らんかった...