151228 観血的動脈圧測定

穿刺部位

1733年に馬で初めて行われた　Reverend Stephen Hales
https://www.welchallyn.com/content/dam/welchallyn/documents/upload-docs/Product-Literature/Brochure/Blood_Pressure-workbook.pdf

welchallynのHPより

手術時の適応

正常波形：dicrotic notch重複切痕
圧波形の立ち上がりから動脈壁のコンプライアンス、心拍出量

異常波形：陽圧人工呼吸呼吸性変動
吸気に一回拍出量が増加し呼気に減少する

大動脈弁狭窄症は駆出時間 延長

151225 非閉塞性腸間膜虚血症（Non occlusive mesenteric ischemia：NOMI

急性腸管虚血のうち15%程度 

発症原因：心拍出量の低下の自己調節能で末梢血管抵抗が上昇して、不可逆的な腸管虚血

腹痛、腹膜刺激症状がないことがある 

乳酸の上昇 乳酸が上昇しない非特異的なものもある 

血管造影が唯一の確定診断 
腸管壁の造影効果の低下 
門脈ガス 術前診断が困難 

治療は脱水の是正
血管拡張剤PGE1 
外科的治療腸管壊死の ダメージコントロール手術 
目に見えて虚血に陥っている部分だけを 
Second look手術を24時間以内に行う 
術中所見でしか追加切除がわからない 

free airがない　

治療が遅れる 

ジギタリス内服、心疾患がリスク因子

151224 マグネシウム

腎臓で排泄再吸収される

20mlの製剤、0.5mol/l 2.46mg

適応：心筋梗塞、気管支喘息、子癇、
禁忌：重症筋無力症、 マグネシウム中毒、眼瞼下垂

大量輸血時はキレート剤によって低下する
麻酔導入後に低下傾向がある
麻酔薬の影響も？

侵襲によってカテコラミンが上昇すると細胞内に取り込まれる

低Mgは予後が悪い

総投与量は2500mg

シバリングとMgの関係性

NMDA受容体の拮抗薬：鎮痛効果はあるかも
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26214789

【効能又は効果】 

マグセント

１．切迫早産における子宮収縮の抑制 

２．重症妊娠高血圧症候群における子癇の発症抑制及び治療

http://www.toabio.co.jp/html/pdf/8_9.pdf

マグネゾール

重症妊娠高血圧症候群における子癇の発症抑制及び治療

http://www.toabio.co.jp/html/pdf/8_7.pdf

硫酸マグネシウム

低マグネシウム血症

子癇

頻脈性不整脈

http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00060680.pdf

151210 褐色細胞腫の麻酔

10%disease

アドレナリン分泌有意85%

Haward三徴

腫瘍経が４cm以上では血圧変動が激しい

ノルアドレナリン型は血圧変動が激しい

麻酔方法：吸入麻酔の方が急激な循環変動への対応が容易？

フェントラミン

流入血管や腫瘍の操作により血中のカテコラミンが3－5倍に上昇していることがある

151211 オピオイド受容体

μ受容体　モルヒネコデインフェンタニルが作動薬

δ多幸感

アデニルサイクラーゼのカルシウムチャネルイオンの開口抑制 脱抑制

中脳ノルアドレナリン神経系を活性化
視床下部

最近の研究では炎症組織でも鎮痛効果を発現することが明らかになっている

鎮咳　延髄孤束核のオピオイド受容体に作用し興奮性のアミノ酸系を遮断することにより鎮咳作用を発現する

傾眠作用　傾眠は呼吸抑制の前兆であることが多い

嘔気嘔吐：孤束核からCTZを直接刺激延髄に作用
ヒスタミンが直接ＣＴＺを刺激する

内因性のオピオイドのベータエンドモルヒンによる受容体の活性化

151215 DVT

リスクアセスメント

予防法

化学的予防法

悪性腫瘍、整形外科の手術ではVTE予防の継続期間も重要

予防：弾性ストッキング、観血的空気圧迫法

どの予防法か、どのタイミングか、どれだけの期間か

リスクアセスメント：患者因子、手術・手技因子

ネフローゼ、IBD

米国ではストッキングと間欠的圧迫法の両方

151217 腹腔鏡手術

気腹による心拍出量減少

気道内圧の上昇
胸郭肺コンプライアンスの低下
機能的残気量の低下
換気血流比の低下
気管分岐部の頭側への移動

Case 腹腔鏡下手術開始後SpO2低下-左側気胸 カテカテコラミン、バソプレシン分泌増加による体血管抵抗増加
尿量減少

151221 TRPV1

痛みの定義
感覚、情動

病気や病変のサインとしての役割が終わると不快なもの

侵害受容性疼痛
神経障害性疼痛
心因性疼痛

一次性疼痛過敏：2－3日間継続する
二次性疼痛過敏：6時間位で消失する

自発痛と痛覚過敏

皮膚切開のみでは短時間
筋肉に達すると長期に及ぶ、筋肉の痛み鈍く局所に乏しい、
侵害受容器の自発発射が生じる頻度は皮膚よりも筋肉が大きい

末梢での侵害受容器：TRPV1

一次性疼痛過敏組織損傷あとに放出されるブラジキニンプロスタグランジン炎症性サイトカインなどにより侵害受容器の反応閾値の低下により生じる

151027 小児の気管挿管

小児の気管挿管 普通にすると前屈になる、円座だけで十分

乳児以下のだらんとした喉頭蓋は持ち上がらない
直型の方がスリムでworking spaceを確保できる

喉頭鏡の重さで喉頭鏡が進む

リークチェック：気道内圧が15-25cmH2Oでリークありが適当

呼吸回路：Jackson Rees Bain死腔 が少ない、呼吸抵抗が少ない、二酸化炭素吸収装置がない、弁がない

151026 アシドーシス

NH4の排泄を増加させることによって産生を調節する

アシドーシスの何が悪いか：
心臓収縮力の低下
カテコラミンの反応性低下

カテコラミン効果減少についてのエビデンスがない
アシドーシスでカテコラミンの効果が減少するのは臨床的にはあまり認められない

肺動脈攣縮：どれくらいまで関連するかは不明

蛋白質構造への影響

過換気から呼吸筋筋力低下

メイロン7.0
0.833mEq/l

メイロン8.4
 1mEq/l

心停止後の投与で予後を改善するというエビデンスはない

I 抗カリウム血症
III心肺停止後の10-15分では投与は禁忌
リバウンドｱﾙｶﾛｰｼｽ
ナトリウム pHが上がるとカルシウムイオンとアルブミンの結合が増えてカルシウムイオン濃度が低下する Hb酸素解離曲線が左方へ移動

パラドキシカルアルカローシス CO2が細胞内に早くはいってしまう

BE x ＢＷ　ｘ　０．３ の半量  1Meq/kg投与後の　２０分後に

THAM アミン系の緩衝材
http://www.otsukakj.jp/med_nutrition/dikj/intervie/yth_if.pdf 

151012 ペースメーカー

適応

原疾患の確認、

植え込み時期の確認、

NAPSE BPEG NBGコード

自己V波の出現がトリガーの決定

ソノサージ、ハーモニックなどは干渉しない
電気メスでは15cm以上離すべき

両者の距離が十分に取れる場合は必ずしも固定レートにする必要はない
除細動器は術前にoff

同期下のカルディオバージョン

151009 傾向スコアマッチング

傾向スコアマッチング
 傾向スコアマッチング(Propensity Score Matching)
ロジスティック回帰分析で各ケースに予測確率を算出し、その値が近いもの同士でペアを形成して、ペアごとにデータを二群（治療群・コントロール群）に分けるデータ加工をする、医薬分野発祥の手法

111006 小児の気道

気管：柔らかい：気道閉塞を起こしやすい

体重あたりの酸素消費量が多い

喉頭成人はC4-5 乳児C2-3

喉頭蓋：大きくてfloppy

8歳で再狭窄部は成人と同じになる

新生児から乳児は気道保持に肩枕が有効

幼児から学童：肩枕は不要

ランドセルを背負い始めるとカフが必要

チューブ内径=身長/20mm

今後は年齢があっても体が小さいという小児が手術の対象になる可能性もある

スタイレットは挿入の抵抗がわかりにくくなる

直の喉頭鏡：乳児以下

乳児以降：直でも局でも使いやすい形

直型はスリムなのでワーキングスペースを使いやすい

気道内圧が15-20cmH2Oでリークありが適当

151005 低酸素、酸素療法

ＳｐＯ２　９５以下
ＰａＯ２　６０以下

持続性低酸素血症　
麻酔薬や鎮痛薬による中枢性の低酸素血症
上腹部手術や肺手術で機能的残気量が減少する、1週間程度遷延

機能的残気量低下：安静時にも末梢の気道閉塞

反復性低酸素血症：rem睡眠のｒバウンドによると考えられている
術後2日目以降になるとレミ睡眠が回復し術前よりもレム睡眠が増える
レム睡眠中は上気道の閉塞が起こりやすい

SPO2の変動と心拍数の変動を伴う

術後譫妄：酸素投与で改善
反復型低酸素血症と当時に発生している

術後の心筋虚血と突然死

反復性低酸素血症の原因：
術前の睡眠時無呼吸患者
高齢者クロージングボリューム増加

リスク因子のチェック

内視鏡手術は侵襲が少ない
三環系抗うつ薬などでレム睡眠のリバウンドを予防
マウスピース
CPAP

151113 消毒

クリティカル：無菌の組織や血管系に挿入するもの；手術用器械、インプラント器械、針
滅菌、高水準消毒薬に長時間接触

セミクリティカル：粘膜または創のある皮膚と摂食するもの；人口呼吸器回路、麻酔関連機材、内視鏡
高水準消毒

ノンクリティカル：
医療機器表面；モニター類；あらかじめドレープでカバー、清拭清掃
皮膚に接触する介護用具；血圧計のカフ、小新規；低水準消毒、アルコール清拭

消毒薬：濃度、時間、温度
消毒薬は温度が高いほど殺菌力が高い

スペクトル ポピヨンヨード：芽胞以外はOK

神経ブロックの際の清潔、指輪、時計 手袋、ガウン：ガウン

大日本住友製薬のHPより　https://ds-pharma.jp/gakujutsu/contents/handbook/sterilization/
とてもわかりやすい！！

151120 局所麻酔薬

イオン型がナトリウムチャネルをブロックする

pKa 延期型とイオン型が平行となるpH

塩基型が多くなればなるほど早く効くからpKaが低いほど早く効く

脂/水分　麻酔効力　ブピバカイン、ポプスカインは高い

蛋白結合率　効果持続時間

R 右　S 左　ラテン

生化学　D 右　L　左

アナペイン　L体のみ効果が弱いので他のものよりも高い

１150929 脳神経外科の麻酔

脳内占拠性病変と脳虚血の場合

脳腫瘍の例外　Hardy

盗血現象
逆盗血現象、Robin hood現象

動脈圧の変化に対して中大脳動脈と椎骨動脈の反応性が異なる？

マニトールは反跳減少がありうるが急速にICPを下げる
グリセオールは脳内で代謝される

150928 アナフィラキシー

50-70例年間死亡数、半数が医薬品

だいたいは数分以内に発症するが、数時間以内に発症するものもある
I型アレルギー　IgE抗体を産生
肥満細胞への直接作用
補体系の活性化

β2アドレナリン受容体刺激薬の吸入

ニ相性反応、最初の症状消失から1-8時間後にあらわれる、これを予防するためにステロイドを投与する

150925 脊髄くも膜下麻酔

針の種類

腰部脳脊髄液の容積が広がりに影響する

交換神経幹の神経節は上下数分節

下肢挙上は片足で輸液400-500mlに相当

呼吸機能

能動的呼出努力には横隔膜と呼気筋群腹直筋、内肋間筋の収縮が必要であり、高位脊椎麻酔では努力性呼気、発声、咳嗽など胸腔の陽圧を要する

150924 Flo-trac

測定できるパラメータ

SVVを利用した輸液管理

スワンガンツ使用で入院日数や医療費、死亡率が増加する

吸気時に右室の前負荷の減少、後負荷の上昇、肺循環を介する

重度のARは適応外

適応は
不整脈でない
自発呼吸がない
PEEPが１０ｃｍＨ２Ｏ以下

開胸していると過小変化

150911 術前経口補水

clear fluid 2時間前 母乳4　人工乳6

メリット：移動が容易、口渇感を和らげる、DPCで食事療法費、デバイスが不要、手間

慎重投与：心不全、腎不全、気道困難症

経口摂取で術後のインスリン抵抗性が減る
インスリン受容体への結合能力が低下する

血液より浸透圧が低い 炭水化物濃度12.5%を超えない

150831 眼外傷の麻酔

眼圧の上昇をさける

開放性10%

緊急性高いか

非開放性か

眼球の内容物が飛び出す可能性があるか

全身麻酔：眼球の不動化 眼球のコントロールが容易

開放性：眼圧がすでに大気圧と等しい

ケタミンとサクシニルコリンは眼圧が上昇するが、サクシニルコリンは臨床的意義は少ない

気管挿管は眼圧が上昇するが十分な麻酔で対応可能

適切な術野を確保する 低酸素や高二酸化炭素血症を避ける

脈絡膜の血管拡張により眼圧上昇をきたす

洞性徐脈： 例えば、抜管まで高用量オピオイドを投与しオピオイドで拮抗する  

150904 末梢神経の構造

以前は細い神経線維の方が局所麻酔薬がよく効くといわれたが間違い

神経の中に局所麻酔薬が直接入るとすぐに脱髄を起こす

神経上膜　epineurium
神経周膜　perineurium 神
経内膜　endoneurium　

perineuriumのblood neuro barrier BNB

坐骨神経は脂肪組織が守っている
adipose tissueや繊維が多いので坐骨神経はエコーで白く見える
神経根ブロックは脂肪が少ないので黒く

通常は神経上膜の上で止めておくのがよい
神経上膜の下にいれるとよく効くが危険、決して周膜を超えてはいけない

150825 TOF PA MAPCA

TOF PA MAPCA major aortopulmonary collteral arteries

肺動脈に血流がいかないので、大動脈系の側副血行路から肺動脈に血流が流れ込む

150917 PONV

機序
第8神経、CPZ　上部消化管のセロトニンを介する

延髄の最後野にあるCTZを介する

Apfelスコア

中リスクの対策：TIVAまたはデキサメサゾン+オンダンセトロン

デキサメサゾン：作用機序は不明、麻酔導入前に投与した方が効果的

ドロペリドール
D2拮抗　
ヒスタミンやセロトニンの拮抗、
α拮抗 QT延長　
心筋カリウムチャネル

150915 レミフェンタニル

どれだけ長く使用しても半減期は3-8分と変化しない
作用発現時間は1-1,5分
30-60分でほぼ定常状態になる
半減期3-8分

酸性で安定するため溶液中のpHが高くならないように注意する

ボーラス投与は禁忌

中枢神経系のμオピオイド受容体の直接刺激、迷走神経緊張
洞房結節中のμオピオイド受容体の陰性変時作用
末梢血管中のμ受容体刺激　血管拡張

局所麻酔や神経ブロックの併用でレミフェンタニルを減量する

麻酔導入後0-10分後の低血圧の独立した予測因子
Reich DL AA 2005 101 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16115962
麻酔導入前の平均血圧が70mmhg以下
年齢50歳以上
プロポフォールの使用
ASAＩＩＩ　ＩＶ　

150824 腎血流量

単位組織重量あたりの血流量400-500ml/100g/minと多い

神経調節：交換神経
軽度緊張RBF減少
GFRは自己調節能により維持

高度緊張
外傷、大量出血、寒冷などでRBFは低下
内分泌因子：腎血管を収縮、
レニンアンギオテンシン、アルドステロン、抗利尿ホルモン

プロスタグランジン
キニン血管拡張作用のあるオータコイド

心房ナトリウムペプタイド
水分の排泄を促進させる

腎性乏尿：急性尿細管壊死が最多

ハロゲン化吸入麻酔薬：無期フッ素が遠位尿細管のヘンレ蹄において水の再吸収を障害
低張尿が多量  

術前から利尿薬でやっと利尿が得られている場合は腎灌流圧を維持したうえで利尿薬を投与する

190914 マスク換気

片手法
両手法

マスク換気の評価；
胸郭が上下する
バックが抵抗なく押せて呼気の戻りが円滑
カプノグラムの第3相が明確に描出される

気道閉塞解除困難
マスクフィット困難
胸郭コンプライアンスの増加 ：コンプライアンスを改善するには筋弛緩薬
BMI 26以上
56歳以上


 

150811 硬膜外麻酔の合併症

硬膜外麻酔の合併症
くも膜下迷入
PDPH
偶発的硬膜穿刺は0.49%
脊髄穿刺レベルL1-3と年齢が上がると発生率上がる

J Clin Anesth. 2015 Aug 7. pii: S0952-8180(15)00203-2.
 Factors related to accidental dural puncture in epidural anesthesia patients. Kuroda K  
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26260646

150810 心臓麻酔の順における留意点

心血管系薬剤をすぐに使用できるよう準備しておく

持続投与する薬物ルートの確認

導入に用いる麻酔薬
フェンタニル：プロポフォールとの併用で血圧低下が大きい
フェンタニル4-8μg/kgを超えてもストレス反応を減弱させない
レミフェンタニル1.2μg/kg
ミダゾラム：効果的な意識変容作用がある
チオペンタール：2mg/kgで心筋抑制あり
プロポフォール2mg/kgで血圧を15-40％低下 
プロポフォールはもっとも循環抑制効果が大きい
チオペンタールとミダゾラムは同程度

虚血前、虚血再灌流早期に吸入麻酔薬を使うと心筋保護作用がある

導入の要点：麻酔薬の血圧低下、喉頭展開による徐脈を抑える
頻脈や血管収縮は心臓患者では有害

麻酔薬の循環抑制 血管内容量を増加、ただし僧房弁疾患や心不全では過量投与に注意

150804 遺伝子発現と疼痛

TRPA1　プロポフォールの血管痛みに関連、血管拡張にも　冷たい温度に反応
Anesthesiology. 2011;114:1169-79.
Propofol restores transient receptor potential vanilloid receptor subtype-1 sensitivity via activation of transient receptor potential ankyrin receptor subtype-1 in sensory neurons.
 Zhang H
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21364461

遺伝子発現とは

CGがたくさんあるところにプロモータ CpG island
メチル化するとプロモーターに蛋白がつかなくなる

神経損傷、脊髄降格におけるミクログリアの活性化、

大脳における神経回路の再編成

樹状などから自己抗原が提示し、末梢血細胞で自然免疫が生じ全身で反応が生じる

150803 血糖コントロール

高血糖白血球の粘着、殺菌、貪食能低下
VITC吸収障害によるコラーゲン合成低下
血液の粘度が上がって血栓症

病型

合併症

血糖コントロール

治療内容

DKA
HONK
低血糖発作

心電図虚血があるなら心筋シンチ、CAG、頸動脈エコー

ビグアナイド：SU剤は長時間効果があるので乳酸アシドーシスにならないように前もってインスリンにスイッチする

自律神経障害による胃内容物の停滞、誤嚥
徐脈

糖投与は賛否両論：0.4 g/kg/hrを超えない糖負荷

術後は100g/day以上の糖質を経静脈的に補いつつスライディング助⁰る

144-180mgを目標に

強化インスリン療法

NICE-SUGAR study 強化インスリン療法で死亡率が有意に高い

150731 予防的抗菌薬投与

Classenn

術野感染

手術部位感染
切開部表層 切開部深層

清潔創、準清潔創、不潔、汚染

清潔創：セファゾリン、ペニシリン系ペントシリン、ピシリバクタ

準清潔創：第1世代、第2世代セフェム

ニューキノロン系ではnSAIDSとの併用で痙攣や中枢神経系の症状がある

150716 CAG

狭窄度の分類

50％以上の狭窄が有意狭窄
75％以上で狭心症状が出る
50％以上でも狭心症状が出ると治療対象

TIMI分類

bare metal stent
再狭窄

dual antiplatelet therapy:DAPT；アスピリン/チエノピリジン系抗血小板薬
DAPTの中断を必要とする大気手術はDESは12か月以内は行わない

チエノピリジン系薬剤の中止が必要な場合には最大限手術間近で中止し、術後はできるだけ早期に再開する、アスピリンはできるだけ継続

150730 プロポフォール再考

GABA作動、NMDA抑制

禁忌：15歳以下のICUの鎮静、妊産婦

プロポフォール注入症候群 4-5mg/kg/hr以上、48時間以上
小児で多いが、成人でも可能性がある
3-8時間の短時間でも認められる可能性がある
診断基準ははっきりしない
鑑別診断代謝性アシドーシス
リスク因子：カテコラミンやグルココルチコイドの投与
治療：プロポフォール中止、対症療法
体内の炭水化物貯蔵がなくなると脂質代謝が亢進しPRISが生じやすくなるため適切に淡水化物を摂取させる

150728 ターニケット

ターニケット
上肢250mmhg 下肢350mmHg

解除後の血圧低下、乳酸やミオグロビンによってアシデミアに傾く
不整脈、肺塞栓症、敗血症、神経障害、血腫、コンパートメント症候群、横紋筋融解

ターニケットペイン：圧迫開始から30分から1時間
C繊維を介した？
NMDA受容体が関係？

レミフェンタニル

NMDA受容体拮抗薬ケタミン、亜酸化窒素、

マグネシウム？

150727 困難気道

困難気道

分類

換気困難：８つリスク因子：2つ以上があると換気困難の可能性高い

喉頭展開困難：

気管挿管困難および気管挿管失敗：疾患の有無に関係なく複数回の試みを必要とする気管挿管または挿管ができなかった状態　

マランパチー　口蓋弓が見えない 軟口蓋が見えず、硬口蓋しか見えないIV

Wilson risk score 
Wilson ME. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth. 1988;61:211-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3415893

頤　甲状軟骨6cm以下がカットオフ 

submandibule angle 前歯間距離 前後屈曲

 

 

150724 肺血栓塞栓症

もっとも予防可能な院内死亡原因

深部静脈に血栓が生じ静脈環流に障害が起きた病態をDVT

VTE

virchowのtrias

発生頻度：整形外科の下肢人工関節置換術、股関節骨折、次いで腹部外科

スクリーニングの精度を上げる

人工呼吸中の発症

体位、髄腔内操作、タニケット

フットポンプ
膝下の方が合併症が少ない、
効果は大腿でも同じ

リクシアナ：エドキサバン

理学療法にも合併症があることを理解し、適切な予防する

150723 気管チューブ適正位置

浅すぎる： 深すぎる

気管分岐部先端から2ｃｍ以上
カフ声門から2cm遠位
カフの近位端から2cmに黒い線

気管分岐部右25°左45°

気管分岐部は第5胸椎付近

チューブの先端位置は分岐部から2椎体弱口側

椎体は気管にもっとも近い骨なので撮影角度による影響をウケにくい、鎖骨は影響を受けやすい

150720 医療事故

25%が手術室、
全身麻酔が多い

GI

レミフェンタニルのラインからの残存薬剤の急速投与

150717 止血

血小板

一次止血　

トロンビンがフィブリノゲンをフィブリンにすると凝固が完結する

ヘパリン半減期約40分

アンチトロンビンの形がヘパリンと結合するとトロンビンとぴったり結合するようになる

150714 体温管理

低体温療法

低体温療法の合併症
院外の心停止患者に対して出血や感染症の頻度は増加しない？Crit Care Medi 2011

150713 気管支喘息

発作：気道過敏性は数週間持続する
発作の程度、外来または入院

発作誘発因子：喫煙、ハウスダスト、上気道感染の有無

長期管理薬LABA 長時間作動性β刺激薬と発作治療薬SABA

局所麻酔薬でできれば局所麻酔

LMAも考慮するが、発作が疑わしければ躊躇せず気管挿管

デスフルランの気道刺激性？

スキサメトニウムヒスタミン遊離作用

アセトアミノフェン：比較的安全

添付文書上フェンタニルは喘息患者に禁忌ではあるが、ヒスタミン遊離作用はモルヒネよりも弱い
アナフィラキシーとの鑑別

マグネシウムによる治療

術後１週間以内に20%の症例が発作を起こしたという報告あり

終了時にLMAに入れ替えるのも賛否両論

150710 意識

意識はいつ生まれるのか

大脳の神経細胞２００億個、小脳は８００億個
小脳を取り去っても意識に影響はない、大脳は意識に関係がある

全身麻酔で意識がなくなるのはなぜ

情報量φ神経細胞のつながり方が均一でなく、複雑につながることが情報量が増加する

小脳は均等に接続していて情報量が少ない
均一だと全体が動揺に呼応するのでシンプルな反応
大脳皮質は複雑に接続しているので反応が複雑になる

TMS刺激　睡眠時はつながりが切れるので反応はシンプルである

複雑な神経回路が意識を生むのではないか？

http://www.akishobo.com/book/detail.html?id=722

150709 感染性心内膜炎

基礎疾患：弁膜症

感染に伴う炎症から弁破壊による血流逆流

発熱、心雑音、中枢神経、全身性の塞栓症、Osler結節

ガイドライン：血液培養 人工弁感染の感度特異度はTEEで高い 内科的治が生じた場合療中の経過において心不全

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2003_miyatake_h.pdf

150705 疼痛学会後記

痛みの定義

実質的潜在的な組織損傷に結びつく
組織損傷が具体的には存在しないのに痛みを感じることがある
病期や病変のサインであるが役割を終えた後は不快な間隔である

一次性疼痛過敏、二次性疼痛過敏

自発痛：安静時疼痛
二次性痛覚過敏：体動時痛

一度出来上がってしまうと後で対処は困難である

150630 HPV

HPV

肺動脈血管がPaO2 60mmHg以下で収縮する

上側肺血管は収縮して血流は50%減少
シャント血流を増加

下側肺の無気肺でHPVの肺血管抵抗増大する

PEEP 下側肺の血管抵抗を増加する

片肺換気にして20-30分で発現して約2時間後に効果最大

中等度低酸素血症：下側肺のリクルートメント手技、CPAP 上側肺へ5l/minで酸素投与

呼吸戦略のPIP30cmH2Oまで

150629 局所麻酔薬中毒

段階的な症状

拮抗薬はない
投与中止
人手を集める


エピネフリン投与は？
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19704251

個人的感想

こんなサイトが

http://www.lipidrescue.org/

ここも

http://www.anestation.com/modules/minimoni/details.php?bid=214

脂肪乳剤による治療 

20％脂肪乳剤 100mL（1.5mL/kg）をボーラス静注

 0.25mL/kg/min（400mL/20min）で持続静注 

5分毎にボーラス静注を繰り返す（2回まで） 持続投与速度を2倍（400mL/10min）に 

循環回復後も，10分間は脂肪乳剤の投与を持続 

投与量上限の目安は，最初の30分間で10mL/kg

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20216033

個人的にはブピバカインの心室性不整脈はエピネフリンで悪化すると思う。rate dependent関係あるのかも？

150625 PONV

ブチロフェノン系神経遮断薬
誘導体（総称してブチロフェノン系と呼ばれる）は、制吐薬、統合失調症等の精神疾患の治療に用いられる
GABA受容体の不完全阻害により不安
心筋のカリウムチャネルのイオン電流を遮断
αアドレナリン受容体遮断作用
心収縮能には影響しない

痙攣発作の既往では禁忌

禁忌：2歳以下の乳幼児
PONVのリスク因子手術因子30分毎に発症リスクは60％ずつ上昇する

Apfelスコア0-1低いリスク群、３－４は高いリスク群50-80% 　　

オンダンセトロンがゴールドスタンダード
プリンペランは1Aでは予防効果なし

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22846680

個人的感想
学会はもう一度オンダンセトロンのPONVのちけんをやり直すべきではないだろうか

150623 総排泄腔遺残

総排泄腔

SRY 精巣決定因子

5万人出生に1人女児のみ

新生児期：排便不可能人工肛門増設
排尿不可能→膀胱瘻

総排泄腔3cm以下で幼児期に膣肛門形成、肛門膣形成

150622 アルブミン

6－12g/日肝臓で合成　
半減期は14-18日

１ｇで17.4mlの間質液を血管内に引き込む

加熱人血漿タンパクの血圧降下作用：人口心肺使用時はブラジキニンによる血圧低下

人工膠質液が1000ml以上必要な場合は適応
低アルブミン血症単独では適応とならない

150616 血液ガス

状態はアシデミア
傾きはアシドーシス

不整脈、収縮力、カテコラミン反応性

メイロン
浸透圧比約5
投与基準　
pH7.2
高カリウム血症

NaHCO3を投与することで有機酸が産生される
ナトリウム負荷

急激な補正はHbの酸素親和性を高め運搬能を下げる
pHが低い状態では無酸素や低酸素に暴露された幹細胞の細胞死はおくれる

ST上昇型心筋梗塞ではアシドーシスではVT,Vfが生じやすい

AMIに対してPCI　の際にポストコンディショニング乳酸負荷緩徐血流再開法、乳酸リンゲル液の冠動脈内注入

アシドーシスの許容 どのレベルで

150611 気胸

気胸の定義

気胸になりやすい人：どんな人にも起こり得る

原発性、続発性

月経随伴性
閉経前の女性に起こりやすい

外傷性、緊張性気胸、医原性気胸

診断：呼吸音
肺エコーろっ骨に垂直にあてる
Bat sign sea-shore sign
波砂浜サイン

肺実質がどくどく動くlung pulse

気胸の肺エコー：MModeでsea shore signがみえない
lung signが消失、lung pulseが

ABCD Sonography

http://abcd-sonography.org/

個人的感想

日進月歩、常に勉強せねば

小さい手術室で一人で働いていたときにこういう技を磨きたいと思っていたことを思い出して、気を引き締めました

150609 肥満患者の麻酔

肥満患者の脂肪細胞からtNFαなどが分泌されるといわれている

咽頭組織の軟部組織の増大、

ＢＭＩ40

頚部周囲長40以上

60以上

マスク換気を改善させる手段

個人的感想

自分も太ってきてよく夜中に起きるようになった。実感

150608 日麻気道管理ガイドライン

greenマスク換気
yellow LMA
red surgical V

カプノグラムの波形

12の危険因子　46歳以上

術前危険クラスI-V
マスク換気困難と直視型喉頭鏡による喉頭展開困難が同時に発生する可能性

green zoneで一度はマスク換気がうまくいかない時は筋弛緩が投与されていなければ投与する、投与されていればスガマデクスで拮抗

声門上器具

輪状軟骨切開
キットを用いる
同定できないとき縦切り2-3cm、同定できたら1.5cm

http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150427-2guidelin.pdf

http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150427-2zukei.pdf


個人的感想：
アルゴリズムにカプノグラム波形を出したのは初めてでは？
輪状軟骨切開はマネキンでぜひ練習すべき。練習する環境を整えて何回も参加できるようにすべき。上達する。

150526 paravertebral block

傍脊柱アプローチ
肋間アプローチ

150601 輸血療法

赤血球濃厚液

照射赤血球濃厚液

LR 「LR」は、白血球除去処理済み (Leukocytes Reduced) の略語

洗浄赤血球

照射洗浄赤血球

Hb 18-19

Ht 50-55

貯蔵2－6度

有効期間

Hb x 1.36 x So2 /100+Po2 x 0.003 ほとんどがHb結合分の酸素

血液の有効利用 準備血MSBOS 

https://www.hokkaido.bc.jrc.or.jp/hotnews/detail/00000171.html

SBOE

患者の術前ヘモグロビン（Hb）値、患者の許容できる輸血開始Hb値（トリガー：Hb7～8g/dL）、および術式別の平均的な出血量の3つの数値から、患者固有の血液準備量を求める

術式別の平均的な出血量より算出された血液量を術前に交差適合試験を行い準備

C/T比を1.5以下にする

Hbの７０％を切ると出血量は25%で欠乏症状が出る

150525 血液ガス

どういうときに採血するか

項目 添え字に注意
a arterial
A alveolar
p puse oximeter

PAO2　大気圧150mmHg

pH pounds of hydrogenii
pH 7.4
アシデミア、アルカレミア
emia 血症
osis起こす病態、方向性、機序が体内にある

anion gap 不揮発酸の貯留　
AG= Na-(cl+HCO3)
正常値12

albがカチオンなのでルブミン血症では低い

MUDPILESS
KUSSMAL
糖尿病性ケトアシドーシス、尿毒症、サリチル酸中毒、敗血症、メタノール、アルコール中毒、アスピリン中毒、乳酸アシドーシス

150515 中心静脈穿刺 （初期研修医の先生）

中心静脈 目的
静脈炎を起こす可能性の高い薬剤

部位
鎖骨下：固定が容易で患者の負担が少ない
鎖骨下動脈からの出血は圧迫困難

大腿静脈穿刺、清潔を保ちにくい
距離が長いので長期留置には向かない

合併症
心タンポナーデ
動脈穿刺
血腫は大腿静脈で多い

3回以上穿刺に失敗した場合、続けるよりも術者を交代する、交代しないと６倍の失敗率

150512 セボフルランとデスフルラン （初期研修医の先生）

日本で使用可能
Sev 1990 Des 2011

麻酔器が限られている

補充の度に暴露する可能性

VRG vessel rich group
吸入開始後VRGに急速に取り込まれる

MGは体重の50%
筋肉/ガス分配係数

FG脂肪/ガス分配係数は筋肉/ガス分配係数よりはるかに高い

2-3時間程度の麻酔の場合FGにはまだそれほど溶け込んでいない

セボの脂肪/ガス分配係数はデスの2倍

デスの生体内代謝率0.02%

150514 高血圧患者の術中血圧管理 (初期研修医の先生)

高血圧、低血圧の原因

脳血流量はCOの15%
脳のエネルギー貯蔵はごくわずか

５分間隔で血圧を測定する理由：脳血流が減少した場合５分以内でエネルギー基質がほぼゼロになる

10ml/100g/min以下になると脳組織の不可逆的変化、イオンポンプ不全、無酸素性脱分極、細胞外カリウムの上昇
10-20ml/100g/min 神経細胞電気活動停止
20-30ml/100g/min以下でブドウ糖分解上昇、タンパク合成低下

 

150508 局所麻酔 （初期臨床研修医の先生）

局所麻酔

種類

局所麻酔薬：代謝とアレルギーでアミド型とエステル型で異なる
電位依存性のナトリウムチャネル阻害

偶発症：歯科治療の局所麻酔の偶発症

局所麻酔薬中毒：local anesthetic systemic toxicity LAST
投与毎の十分な間隔15-45秒開ける

脂肪乳剤：心臓の回復機能が早い

肝機能を術前に評価しておく

150507 LMA再考 (初期臨床研修医の先生)

プロシール 適応：短時間、非開胸、非開腹、

避けた方が良い症例

高い気道内圧を必要とされる症例

LMA挿入。換気困難が予想されるもの

準備、脱気あとの形状に注意する

スニッフィング体位、硬口蓋面と咽頭後壁の角度110°

硬口蓋に押し付ける

食道に進めるときは咽頭後壁に押し付ける

しばらくすると体温で馴染んでフィットする

先端がハナの方へ、柔らかいプロシールで生じやすい

150501 麻酔科医向け神経の解剖シリーズ

神経線維束

神経ブロックで針はどこまで進めても良いか
神経上膜perineuriumの手前で止める、上膜までいれてもいいというブロックもある
必ずしも神経損傷をきたさない
神経周膜の外：注入時圧低い1mA以下で収縮がこない
神経束の中に局所麻酔が epineuriumがはがれてしまっている坐骨神経などでありうる

神経周膜：perineurium

坐骨神経は脂肪組織が多いのでエコーでは白く見える

リドカインで脱髄を起こす、第１度損傷、第２度損傷

チュービングをする場合は意識下で行うべき

150430 術前診察再考

氏名性別年齢確認
体格

術式：麻酔管理に影響するような術式、腹腔鏡
体位

気道管理：挿管、ラリマ

吸入麻酔か

ICUに帰るか

凝固系

患者さんに会いに行ったら：
手術以外の疾患 投薬 既往歴、手術歴
当院で手術をしていれば麻酔チャートを確認

アレルギー歴：NSAIDS,アルコール

COPDなど吸入薬をもってきてもらう

神経系：上肢下肢の麻痺、後屈制限
ある体位をとったら手がしびれる

動揺歯があれば歯科にコンサルトしているか
義歯装着で安定していれば装着のまま出棟してもらう

麻酔計画の立案

150428 小児の血管確保

血管の確認 背側中手静脈
大伏在静脈
母指橈側皮静脈

血管に対してほぼ平行に１５度以内
駆血は弱くて十分
温タオルなどで保温、血管拡張を促す

泣かせないコツ すべて終わったらほめてあげる

指導医に改善点を聞くこと

３と４指

大人よりも突き破っても小児では復活できること多い

150427 産科危機的出血

発症時期：妊娠中が最もい多い

初発症状出現から初回心停止までの時間

ガイドライン

PPH Four T

十分な子宮収縮が起こらないと自己輸血は起こらず逆に胎盤剥離面からの出欠が持続

凝固障害

140331 選択的帝王切開の標準の麻酔

脊麻：

局所麻酔薬必要量２５％程度減少
フェンタニル１２．５μgで効果は頭打ち　

Chu CC
Acta Anaesthesiol Sin. 1995;33:149-54.
The effect of intrathecal bupivacaine with combined fentanyl in cesarean section.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7493145

150403 脊髄

硬膜下腔は解剖学的には存在しない

硬膜に血管がある
クモ膜には血管がない

局所麻酔は径脊髄にしみこめない、神経根に効いている

クモ膜の中には穴があいている

硬膜：コラーゲン繊維、血管が通っている

150414 小児の気管挿管

小児の喉頭

本当に漏斗状？

輪状軟骨部が最狭

円筒状という意見もある

太いチューブを入れたらカフなしであろうと声門下狭窄は生じ得る

VAPを減らす

適切に膨らませたカフで誤嚥を減少させる

low pressure カフはしわができてmicroaspirationは生じ得る

小児のカフ圧は目安がない minimal occlusive volume technique

150416 抗生物質の術前投与

SSI
皮切をしたときに創部への細菌の移行

投与開始後３０分で最高血中濃度

嫌気性細菌をカバーするのはFMOX

合併症：アナフィラキシー
ヒスタミンなど科学伝達物質の放出

Redman症候群：アナフィラキシーとは別でIgEを介さない
若い人
感染者
麻酔中に生じやすい
投与速度に依存
抗ヒスタミン薬で予防可能、
抗ヒスタミン薬＋輸液＋循環作動薬

150417 ケタミン再考

大脳皮質抑制で鎮痛と大脳辺縁系覚醒　

解離性麻酔薬

カテコラミン遊離作用

血圧上昇

気管支拡張

鎮痛薬：内臓痛に効かない、体性痛には効く

ガーゼ交換などの体表の鎮痛には良い

帯状疱疹

筋注が効く；獣医の世界ではメジャー

呼吸抑制は少ない、大量で呼吸抑制

嘔吐誘発

コリン作動性ニューロンの活性の亢進

痙攣誘発作用がある

すぐ効く、

筋弛緩作用が少ない

抗うつ効果がある

セロトニン受容体を活性化

抗炎症作用

インターロイキンやCRPの上昇を抑制

抗ガン作用

150421 褐色細胞腫

周術期死亡率50%だったが、現在はほぼ０％

腹腔鏡手術は侵襲は小さいかもしれないが、血圧変動は回復手術と変わらず
気腹したときのカテコラミンサージに注意が必要

カテコラミン放出惹起：モルヒネ、ナロキソン、スキサメトニウム
高血圧発作誘発：ドロペリドール、デクスメデトミディン

βblocker単独では高血圧発作、肺水腫を誘発することもある、必ずα遮断を併用する

150424 観血的動脈圧測定

適応

合併症

橈骨動脈：深部動脈よりも蝕知しやすい、側副血行路が多く、合併症が少ない

術者の右手小指球あるいは第５指に患者の首相を引っ張るように固定

貫通法、スライディング法 30-45°

不成功の場合 動脈の後壁を貫通した可能性→貫通法に

カニュレーションができないカテーテル先端の一部が動脈壁にあたっている

内針を軸としてセルジンガ―法の要領でカテーテル本体を進める  

150206 術中痛みの評価

痛みではなく侵害受容刺激反応

BIS δ0.5-4 β13-30Hz

深くと眠るとδ波 α波とδ波が混じってくる

覚醒時は後頭葉でα波 眠り出すと前頭葉でα波有意

Russell F Anaesthesia 2013 dysanesthesia 

一見眠っていても耳元で手を握ってくださいというと手を握る

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24320859

手術侵襲でδ波が増えるかα波が増えるかは麻酔方法に依存する

150205 低酸素血症

臓器への酸素供給低下
創傷治癒遷延
カテコラミン上昇
PaO2が正常でも組織の酸素濃度は低下している可能性がある

反復型低酸素血症

150203 アセトアミノフェンと術中高体温

クーリング：閾値と体温の解離を招く、最近はやらない

薬剤：NSAIDS、フルルビプロフェン、アセトアミノフェン
脳脊髄液濃度の経過

150129 APS合併妊娠

http://sankamasui.blogspot.jp/2015/01/150129-aps.html

150123 全身麻酔の帝王切開

利点：速い
欠点：挿管のトラブル、誤嚥性肺炎、児とのコンタクトがない、術中覚醒

胎盤移行性

緊急度Code A B1B2 C D

全身麻酔の局所麻酔に対する相対的な死亡率は下がっている

準備：挿管困難セット

レミフェンタニルの新生児の鉛管減少、呼吸抑制

抜管時の誤嚥

150120 クラッシュ症候群

阪神淡路大震災　
少なくとも300人が発症して、50人が死亡したといわれている

ミオグロビンによる尿細管の障害
尿が赤黒い

２時間以上挟まれていた
麻痺がある

患者さんが挟まれている間に輸液を開始

テント状T波
カルシウム
β2刺激薬の吸入

150116 術中体温

C温かい
Aδ冷たい

食道下部1/3は血液温と極めて高い相関を示す

術後に閾値が実体温より低くなっていると発汗が生じる

NST: nonshivering thermogenesis